77 Fehler und Irrtümer in der Notfallmedizin

In Abhängigkeit vom Alter des Kindes und der praktischen Erfahrung können prinzipiell alle venösen Gefäße punktiert werden: Handrücken, Fußrücken, Skalpvenen, V. cubitalis, V. saphena magna, V. jugularis externa.

Nach 3 erfolglosen periphervenösen Punktionsversuchen sollte ein intraossärer Zugang gelegt werden.

Grundsätzlich frühzeitig an alternative Zugänge denken!

Kritische Indikationsstellung für einen Gefäßzugang.

Raschen Transport in Kinderklinik ohne Gefäßzugang in Abhängigkeit von Patientenzustand und Distanz erwägen.

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Der intraossäre Zugang gilt als intravaskulärer Zugang. Im Notfall kann er auch durch Ungeübte einfach und schnell platziert werden. Alle gängigen Notfallmedikamente und Infusionslösungen können appliziert werden, der Wirkeintritt ist schnell. Es können hierüber auch Blutentnahmen erfolgen.

Der Rettungsdienst wird zu einem Fahrradunfall alarmiert. An der Einsatzstelle treffen die Einsatzkräfte auf einen 30-jährigen Mann, der mit seinem Fahrrad gestürzt ist. Begleiter berichten, dass der Patient nach dem Sturz für etwa eine Minute nicht ansprechbar gewesen sei und kurz gekrampft habe. Jetzt hat er ein kleines Hämatom an der Stirn und klagt über Müdigkeit. Der Notfallpatient wird auf einer Vakuummatratze gelagert und zur weiteren Versorgung in den Rettungswagen gebracht. Die Untersuchung ergibt diverse Schürfwunden. Die Vitalparameter sind im Normbereich.

Der Patient wird jedoch zunehmend schläfrig und ist kaum noch erweckbar. Der Notarzt entschließt sich zur Intubationsnarkose. Zum Transport in die entfernte Fachklinik wird zeitgleich ein Rettungshubschrauber alarmiert. Die Intubation wird nach Narkoseeinleitung komplikationslos durchgeführt. Nach der Kontrolle der Tubuslage und der Beatmung mit Beatmungsbeutel wird der Patient an das Beatmungsgerät angeschlossen. Das Beatmungsgerät löst Diskonnektionsalarm aus. Bei der Überprüfung der Verbindung kann die Besatzung keinen Defekt feststellen. Da der Alarm weiterhin besteht, wird der Patient vom Beatmungsgerät getrennt und von Hand weiterbeatmet. Jetzt stellt sich heraus, dass ein Beatmungsschlauch, der nicht für diesen Typ des Beatmungsgerätes vorgesehen ist, angeschlossen ist. Dafür ist eigentlich ein doppellumiger Schlauch für Beatmung und Alarm vorgesehen; an die Maschine ist allerdings nur ein einlumiger Schlauch angeschlossen. Der Notfallpatient wird bis zum Eintreffen des Rettungshubschraubers von Hand beatmet. Nach der Übergabe kann die Beatmung des Patienten mit dem Beatmungsgerät des Hubschraubers erfolgen.

Im Rettungsdienst kommen Beatmungsgeräte verschiedener Hersteller und unterschiedlicher Ausstattung zum Einsatz. Obwohl es sich hier um einen Schlauch des richtigen Herstellers gehandelt hat, passte er nicht für das verwendete Gerät. Der vorhandene Schlauch gehörte zu einem Gerät älterer Bauart ohne das zweite Lumen, das für die Messung des Beatmungsdruckes notwendig gewesen war. Da der Drucksensor nun über keine Messdaten verfügte, meldete das System Diskonnektionsalarm.

Nur vom Hersteller für das Medizinprodukt vorgeschriebene Beatmungsschläuche verwenden.

Wenn Medizinprodukte verschiedener Baureihen bzw. Hersteller im gleichen Rettungsdienstbereich eingesetzt werden, ist die Gefahr groß, dass es zu Verwechslungen kommt.

Bei Dienstbeginn ist das Beatmungsgerät nur einer Sichtprüfung unterzogen worden.

Nicht durchgeführte Funktionsprüfung des gesamten Beatmungssystems unter Nutzung eines Prüfbeutels.

Fehlende Einsatzbereitschaft kann zur akuten Gefährdung der anvertrauten Patienten führen.

Der vermeidbare Stress infolge des Materialausfalls kann weitere Fehler und Zwischenfälle begünstigen.

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Auf Grundlage der Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) § 2 Abs. 5 hat sich der Anwender vor der Anwendung von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Medizinproduktes zu überzeugen und die Gebrauchsanweisung sowie sonstige beigefügte, sicherheitsbezogene Informationen und Instandhaltungshinweise zu beachten.

Ersatzschläuche in ausreichender Anzahl auf der Rettungswache vorhalten.

Zu jeder Dienstübernahme, nach jedem Einsatz und jeder Desinfektion Gerät auf Funktionsfähigkeit überprüfen.

Geräteüberprüfung nach Vorgaben des Herstellers durchführen.

Grundsätzlich muss im Rahmen einer Funktionsprüfung getestet werden, ob mit dem Gerät und zugehörigen Anbauteilen eine Beatmung durchgeführt werden kann. Dazu muss mit einer Prüflunge eine Beatmung simuliert werden. In dem Fallbeispiel hätte bei diesem Test bereits der Fehler entdeckt werden können.

Wiederaufbereitung dokumentieren.

Um die Nutzung falscher Bauteile zu verhindern, ist eine möglichst einheitliche Ausstattung der Rettungsmittel anzustreben. Dies erleichtert auch die erforderlichen Einweisungen nach dem Medizinproduktegesetz, ermöglicht eine leichtere Austauschbarkeit von Personal und Material und spart Kosten.

An einer Baustelle fällt ein Arbeiter durch einen Deckendurchbruch in das darunter liegende Geschoss. Er stürzt dabei auf ein unter dem Loch stehendes Gestell zur Errichtung einer Bühne, schlägt mit dem Kopf auf dem Betonboden auf und bleibt primär bewusstlos liegen. Von den Kollegen wird der Mann nicht bewegt, er atmet insuffizient, ist zyanotisch, und ein Puls ist an den Handgelenken nicht tastbar.

Der Notarzt stellt bei dem Patienten ein völlig aufgehobenes Atemgeräusch an der rechten Thoraxseite, die zudem äußerlich erheblich verletzt ist, sowie deutlich verminderte Atembewegungen auf dieser Seite fest. Die Pupillen sind seitengleich, der Blutdruck beträgt 75/40 mmHg und die Pulsfrequenz 70/min. Schutzreflexe sind nur zum Teil auslösbar, der Babinski-Reflex ist negativ. Der Patient wird zunächst narkotisiert und anschließend endotracheal intubiert. Ein exspiratorisches Giemen und ein endtidaler PCO2 von 22 mmHg deuten auf eine schlechte Ventilation und Perfusion hin.

Daraufhin entschließt sich der Notarzt zur Anlage einer Thoraxdrainage. Die Drainage soll rechts in der mittleren Axillarlinie eingebracht werden. Der Notarzt zählt von kaudal vier Rippen in Richtung kranial ab, legt ein Lochtuch über die Punktionsstelle und durchsticht mit einem scharfen Mandrin, auf dem der Drainageschlauch angebracht ist, die Haut. Als er einen Widerstandsverlust spürt, zieht er den Mandrin etwa 10 cm zurück und schiebt den Drainageschlauch weiter nach kranial vor. Die Thoraxdrainage wird mit einem Ablaufbeutel verbunden und steril verbunden. Weder Blut noch Luft werden evakuiert. Im Schockraum der aufnehmenden Klinik wird durch den Teamleiter des Schockraums der Verdacht geäußert, die Thoraxdrainage könne zu tief und damit intraabdominell gelegt worden sein. Im Abdomen-CT bestätigt sich diese Vermutung. Die Thoraxdrainage wird durch die abdominalchirurgische Abteilung folgenlos entfernt. Der Patient erhält eine neue Thoraxdrainage: höher gelegen, ebenfalls in der mittleren Axillarlinie, die Spitze jedoch nach apikal geführt. Am 15. Behandlungstag wird der Patient auf die Normalstation verlegt und am 29. Behandlungstag entlassen.

Das Legen von Thoraxdrainagen gehört bei vielen Traumapatienten zu den lebensrettenden Maßnahmen eines Arztes, denn eingedrungene Luft oder Blut können insbesondere bei verletzungsbedingtem Ventilmechanismus zu lebensgefährlichen Drucksteigerungen im Thorax und damit zur Verschiebung des Mediastinums incl. wichtiger Gefäße führen. Eine Mediastinalverschiebung geht zudem häufig mit Herzrhythmusstörungen und einer Reduktion des kardialen Auswurfs einher. Die Patienten versterben in extremen Fällen innerhalb von Minuten, wenn es nicht gelingt, den Druck in der Pleurahöhle durch eine Punktion zu entlasten. In besonders bedrohlichen Fällen genügt zunächst die Punktion der betroffenen Thoraxseite durch eine dicklumige Venenverweilkanüle, um einen Überdruck ablassen zu können. Bereits eingetretene Herzrhythmusstörungen als Ausdruck der Mediastinalverschiebung verschwinden dann in der Regel innerhalb von Sekunden. Im Anschluss daran muss eine Thoraxdrainage angelegt werden, die in der Regel mittels Minithorakotomie durchgeführt werden sollte.