77 Fehler und Irrtümer in der Notfallmedizin

Die Notärztin beschließt bei einer Glasgow Coma Scale von 5, die Patientin mit der Verdachtsdiagnose einer intrazerebralen Blutung präklinisch als Aspirationsschutz und zur optimalen Oxygenierung zu intubieren. Die Patientin wird mit 30°-Oberkörper-Hochlagerung im RTW in die nächste Neurochirurgie gebracht. Erst auf dem Weg wird erstmalig an eine BZ-Messung gedacht. Der Wert auf dem Display zeigt „low“ an. Das Rettungsteam appliziert umgehend 8 g Glucose. Bei Übergabe in der Klinik ist der BZ-Wert bei 97 mg/dl. Das CCT ist unauffällig. Die Patientin wird 2 Stunden später erfolgreich extubiert und verlässt am gleichen Tag gegen ärztlichen Rat die Klinik.

Die BZ-Messung ist eine wenig invasive Maßnahme, die zu den Basismaßnahmen durch den Rettungsdienst gehört. Vor allem bei Patienten mit unklarer Bewusstseinsstörung oder nach einem Krampfanfall ist die Bestimmung des Blutzuckerwertes zur Ausschlussdiagnostik einer Hypoglykämie unerlässlich. Neben den bekannten Diabetikern mit Diätfehlern, Infektionen und Alkoholgenuss werden durch die BZ-Bestimmung immer wieder auch Patienten mit neu aufgetretenem Diabetes diagnostiziert.

Umstritten ist die Indikation für eine Krankenhausaufnahme nach Hypoglykämie durch Nahrungskarenz bei einem insulinpflichtigen Patienten, der nach der Glucosegabe durch den Notarzt asymptomatisch ist. Im Einzelfall verweigern die Patienten nach der Behandlung den Transport. In jedem Fall muss eine suffiziente Aufklärung über mögliche Risiken und Komplikationen einer Verweigerung eines Transportes in ein Krankenhaus erfolgen. Eine Transportverweigerung muss immer dokumentiert und vom Patienten unterschrieben werden.

Durch eine verspätet behandelte Hypoglykämie kann es zur Glucoseunterversorgung des Gehirns mit bleibenden neurologischen Defiziten kommen. Daher sollte eine Hypoglykämie so rasch wie möglich durch Gabe von Glucose behandelt werden.

Intubation und Beatmung sind bei einem bewusstlosen Patienten ohne Schutzreflexe zur Vermeidung einer Aspiration und zur Sicherstellung einer suffizienten Oxygenierung absolut indiziert. Allerdings sollte zuvor eine Hypoglykämie als Ursache der Bewusstseinstrübung ausgeschlossen werden.

Die präklinische Narkose, Intubation und Beatmung ist gerade für den ungeübten Notarzt eine Herausforderung und birgt für den Patienten ein zusätzliches Risiko. Die Indikationen für eine Narkoseeinleitung sollten stets kritisch hinterfragt werden.

Zu jeder Erstversorgung eines bewusstlosen oder bewusstseingetrübten Notfallpatienten gehört die Bestimmung des BZ-Wertes.

Bei nichterfolgter Krankenhausaufnahme muss eine zuverlässige Betreuung vor Ort z. B. durch Angehörige gewährleistet sein.

Vorsicht bei langwirksamen Antidiabetika!

An einem Sonntagabend trifft der NAW mit dem Einsatzstichwort „akute Atemnot“ in der Wohnung einer jungen Mutter ein. Diese berichtet, ihr 10 Monate alter Junge (~ 8 kg) sei seit dem Freitagabend nicht gesund und bekomme schlecht Luft. Da der Säugling erst vor 4 Wochen ähnliche Symptome gehabt habe, welche sich schnell wieder gelegt hätten, habe die Mutter zunächst am Wochenende keinen Arzt aufsuchen wollen. Jetzt sei die Situation jedoch deutlich schlechter geworden: Die Mutter habe heute mehrfach versucht, den Jungen zum Stillen anzulegen, dieser wollte aber nicht trinken.

Der Notarzt findet einen unruhigen Säugling mit Tachydyspnoe und Zyanose vor. Die Atemmechanik ist pathologisch: Es zeigen sich juguläre und subkostale Einziehungen bei der Inspiration sowie eine erschwerte Exspiration. Der Notarzt auskultiert spastische Atemgeräusche über dem gesamten Thorax. Die Pulsoxymetrie ergibt eine SpO2 (Raumluft) von 87 % und eine Herzfrequenz von 175/min. Die Körpertemperatur beträgt 39,6°C. Der Versuch einer oszillometrischen Blutdruckmessung mit der auf diesem NAW zur Verfügung stehenden Ausrüstung misslingt. Die Fontanellen sind eingesunken.

Unter der Verdachtsdiagnose einer „akuten obstruktiven Bronchitis“ wird mit der Gabe von Sauerstoff (4 l/min) und Inhalation von vernebeltem Salbutamol begonnen. Die Pulsoxymetersättigung steigt auf 89 %. Auf Grund des gleichzeitig bestehenden Flüssigkeitsmangels schätzt der Notarzt die Situation als instabil ein und möchte alsbald das nächstgelegene Krankenhaus mit pädiatrischer Fachabteilung erreichen. Zuvor soll jedoch ein intravenöser Zugang zur Flüssigkeitssubstitution gelegt werden.

Der Notarzt unternimmt mehrfach venöse Punktionsversuche. Unter heftigen Abwehrbewegungen des Säuglings werden beide Hand- und Fußrücken, sodann auch eine Skalpvene erfolglos punktiert. Die Punktionsversuche nehmen mehr als fünf Minuten in Anspruch. Der Säugling ist zunehmend gestresst, die Atemmechanik verschlechtert sich weiter. Die Pulsoxymetersättigung sinkt kontinuierlich auf ca. 60 %, es entwickelt sich eine Bradykardie von 55/min, und die Abwehrbewegungen lassen nach. Schließlich ist der Säugling reglos und zyanotisch.

Nach korrekter Intubation, Beatmung mit 100 % Sauerstoff und adäquater Herzdruckmassage bessert sich die Situation innerhalb einer Minute: Die SpO2 beträgt jetzt 96 %, die Herzfrequenz 155/min. Einer der Rettungsassistenten schlägt einen intraossären Zugang vor. Nach korrekter Platzierung werden dem Säugling zügig 40 ml NaCl 0,9 % appliziert. Schließlich erfolgt der Transport ins Krankenhaus.

Glücklicherweise sind lebensbedrohliche kindliche Notfälle oder gar kardiopulmonale Reanimationen bei Säuglingen im Rettungsdienst sehr selten. Diese Notfälle können für ein Rettungsteam mit mangelnder Erfahrung zu dauerhaften negativen Emotionen und teilweise irrationalen Ängsten im Umgang mit Kindern führen. Unkoordinierte oder sogar falsche Maßnahmen können in der Akutsituation fatale Auswirkungen haben. Daher sollten sich alle Personen im Rettungsdienst regelmäßig mit den theoretischen Grundlagen und der praktischen Durchführung von Maßnahmen sowie der Handhabung spezieller Materialien bei Kindern auseinandersetzen.

Falls ein intravenöser Zugang in dem hier vorliegenden Fall überhaupt notwendig gewesen wäre, so sollte dieser immer von der Person mit der größten Erfahrung hinsichtlich der Venenpunktion bei Kindern − in der Regel vom verantwortlichen Notarzt − gelegt werden.

Ist die Venenpunktion erschwert (z. B. teigige Haut, Ödeme, Zentralisation bei Volumenmangel etc.), so sollten frühzeitig alternative Zugangswege in Erwägung gezogen werden. Hierzu zählen der intraossäre Zugang sowie die nasale oder endobronchiale Applikation von Medikamenten.

In dem vorliegenden Fall hätte man mit einer gelungenen Venenpunktion durch einen geübten Arzt bzw. mit einer frühzeitigen intraossären Kanülierung bei schwierigen Venenverhältnissen den Stress für den Säugling minimieren, die Transportfähigkeit früher herstellen und die Reanimationssituation möglicherweise vermeiden können.

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In der Notfallsituation – insbesondere bei der Reanimation – sollte spätestens nach 3 erfolglosen periphervenösen Punktionsversuchen bzw. nach 60–90 Sekunden ein intraossärer Zugang gelegt werden.

Unzureichende Erfahrung in der Venenpunktion bei Kindern.

Delegation der Venenpunktion an Unerfahrene.

Unkenntnis oder Ignorieren der Möglichkeit eines alternativen Zugangs.

Somit verzögerte Etablierung eines Zugangsweges für Medikamente.

Vermeidbare Stresssituation für das Kind.

Die Venenpunktion bei Kindern erfolgt durch den Retter im Team, der in der Punktion die meiste Erfahrung hat.