Facetten tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie

Tiefenpsychologisch fundiert arbeitende Psychotherapeut*innen sammeln und bewahren aber nicht nur das offensichtlich Präsentierte. Sie sind darauf spezialisiert, die verborgenen unbewussten Schätze und Potentiale, aber auch das Unerträgliche zu entdecken und innerlich zu bewahren. Es ist das Abgewehrte – den Patient*innen ist es nicht möglich, es als Teil ihrer selbst wahr- oder anzunehmen.

Der von Wilfred Bion geprägte Fachbegriff dazu lautet Containing und bedeutet, zunächst die Äußerungen und Projektionen der Patient*innen in sich zu bewahren. Anschließend geht es darum, das für die Patient*innen Unerträgliche innerlich in etwas Erträgliches zu verwandeln. Im Therapeutenjargon heißt das auch: »Das muss ich jetzt erst mal verdauen.« Dieser Schritt kann gar nicht hoch genug eingeschätzt werden. Abschließend wird der Teil, von welchem die Patient*innen therapeutischen Nutzen haben könnten, zurückgegeben. Dieses Prozedere ist eine grundlegende therapeutische Haltung und bildet gleichzeitig eine wichtige Grundlage für das Durcharbeiten der Konflikte in der Therapiebeziehung.

Das Durcharbeiten in der Therapiebeziehung gestaltete sich mit der oben genannten Patientin mit immer wieder auftauchenden Abbruchwünschen folgendermaßen:

Mein pünktliches Beenden der Sitzung aktivierte bei ihr das Gefühl des Abgelehnt-Seins. Dieses Gefühl war für sie das Unerträgliche, sie versuchte sich dem Gefühl des Abgelehnt-Seins zu entledigen, indem sie es auf mich projizierte. So drehte sie den Spieß um und lehnte mich als ihre Therapeutin wütend ab.

Aufgrund der dramatischen Emotionalität kann es an dieser Stelle leicht zur projektiven Identifikation kommen: Der*die Therapeut*in identifiziert sich mit der Projektion,er*sie wird also aus dem Gefühl des Abgelehnt-Seins selbst zum*zur Ablehner*in. Wenn der*die Psychotherapeut*in dann im Alltagserleben haften bleibt, wird er*sie die Ablehnung gekränkt zurückgeben und die Therapie ebenso spontan abbrechen.

Aus diesem Dilemma versuchte ich herauszufinden: Ihr Gefühl des Abgelehnt-Werdens in unserem Kontakt sah ich als einen Tropfen Blut, in welchem sich ihr innerer, zentraler Konflikt abbildete. Demzufolge erlebte ich, stellvertretend für sie, Gefühle des Abgelehnt-Werdens, die sich mit Versagensgefühlen mischten und sah mich einem rigorosen Ablehner als Gegenüber. In diesem partiellen Zulassen der Verwicklung konnte ich erleben, welche Objektbeziehung oder Rollen zwischen uns aktualisiert waren. Für den Therapieerfolg war es entscheidend, für gewisse Zeit in den Schuhen der Patientin zu laufen, sodass ich empathisch bleiben und sie als das unerwünschte Kind ihrer als ablehnend erlebten Eltern wahrnehmen konnte. So konnte ich ihr destruktives Kontaktangebot verdauen und in etwas Konstruktives verwandeln. Ich validierte ihr Gefühl des Abgelehnt-Seins mir gegenüber und brachte es in einen biografischen Zusammenhang: »Sich so abgelehnt zu fühlen ist ja auch schlimm. Ich kann mir vorstellen, dass Sie ärgerlich auf mich sind.« Mein inneres Entgiften ihres Gefühls entschärfte ihr Gefühl im Kontakt zu mir.

Über 40 Therapiestunden war es wichtig, ihr Erleben sowie den Sinn ihres Erlebens zu validieren bzw. anzuerkennen. Mithilfe meiner für ihr Erleben stellvertretenden Beobachtung konnte sie so langsam selbst einen beobachtenden Standpunkt finden und ihn später immer wieder einnehmen. Erst dadurch entstand eine tragfähige Arbeitsbeziehung. Im weiteren Verlauf arbeiteten wir mehrmals ihre Reinszenierungen im therapeutischen Beziehungsraum durch. Nach und nach konnte sie mir mitteilen, was genau ihr das Gefühl der Ablehnung zwischen uns vermittelt und wie viel von diesem Gefühl auf die in ihrer Vergangenheit erlebte Ablehnung zurückzuführen war. Im letzten Drittel der Psychotherapie bemerkte sie immer öfter selbst, wenn sie Ablehnung auf mich oder andere projizierte. Sie wagte, sich auf erste lose Beziehungen außerhalb der therapeutischen Beziehung einzulassen, trotz befürchteter und allgegenwärtiger Versagungen. Meine Aufgabe war es, auftauchende Konflikte im Sinne ihres Beziehungsmusters zu deuten und ihr immer wieder Hoffnung zu machen, dass Beziehungen mit Begrenzungen nicht mehr nur weiß oder schwarz sind, sondern zum Beispiel hellgrün mit karminroten Flecken.

Bei dieser Patientin ist es, wie bei anderen Patient*innen mit umfassenden strukturellen Defiziten (z. B. in der Selbstwahrnehmung, Gefühlsregulation und Beziehungsgestaltung) auch, in den ersten Begegnungen eine besondere Herausforderung, ein tragfähiges Arbeitsbündnis herzustellen und im Verlauf zu erhalten (Boessmann & Remmers, 2017).

Daneben ist gut vorstellbar, wie wichtig die persönliche Passung oder Chemie zwischen Hilfesuchenden und Therapeut*innen ist. Diesem persönlichen Empfinden sollte in den ersten Begegnungen eine hohe Beachtung geschenkt werden. So wichtig wie für Patient*innen das Vertrauen den Therapeut*innen und dem empfohlenen Therapieweg gegenüber ist, ist es für die Therapeut*innen wesentlich, ob sie trotz offensichtlicher dysfunktionaler Einstellungen der Patient*innen ein positives Beziehungsangebot aufrechterhalten können (Rudolf, 2019). Wenn es den Behandelnden nicht gelingt, die hinter dem dysfunktionalen Beziehungsangebot liegende Bedürftigkeit oder etwas Sympathisches zu sehen, ist es besser, die Patient*innen an andere Therapeut*innen zu vermitteln.

Eine die aufbewahrende Haltung ergänzende Haltung beschreibt Ralf Zwiebel in seinem Buch »Was macht einen guten Psychoanalytiker aus?« (2013). Gute Behandler*innen können die Balance zwischen der Anwesenheit eines*r erlebenden Therapeut*in und eines*r denkenden Therapeut*in halten. Bildlich ausgedrückt verwickeln sich gute Behandler*innen immer wieder mit den Patient*innen wie ein Wollknäuel, um sich dann wieder zu entwirren und zu entwickeln.

Besonders in den ersten Begegnungen, aber auch während des Therapieverlaufs, entstehen viele unbehagliche Situationen der Verwicklung oder des Nicht-Verstehens, die eine hohe Affektregulierung auf Seiten der Therapeut*innen erfordern. Das direkte Erleben der gegenseitigen Verwicklung ermöglicht jedoch oft erst ein Verstehen der Beziehungsdynamik. Eine beständige Unsicherheit begleitet die therapeutische Arbeit, und es kann leicht passieren, einerseits im identifizierten Erleben oder andererseits im distanzierten Denken gefangen zu bleiben. Ein kontinuierliches Pendeln ist also unerlässlich.

Im Folgenden erläutere ich einige Bestandteile erster Begegnungen, die einen Zugang zum Verstehen der unbewussten Psychodynamik ermöglichen: das szenische Verstehen mit der damit verbundenen Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik sowie die Probetherapie.

Hermann Argelander übernahm erstmals das Konzept des szenischen Verstehens für seine Erstinterviews (Argelander, 2014). Als Kind gehörloser Eltern war er früh auf visuelle Informationen angewiesen. Er schien erkannt zu haben, dass viele Einsichten allein durch die visuell erlebbare Szene erzielt werden können. Laut Argelander gibt es neben objektiven Informationen (die nachprüfbaren Fakten) und subjektiven Informationen (die Bedeutung der Fakten aus Patient*innensicht) noch die entscheidenden szenischen Informationen, d. h. das Erlebnis der Situation. Vor allem die szenischen Informationen geben wichtige Hinweise und eine Zentrierung zum Verstehen der zu Behandelnden.

Der Objektbeziehungstheorie zufolge bilden sich die in der Kindheit erworbenen Vorstellungen eines Kindes über sich und seine primären Bezugspersonen dauerhaft innerpsychisch ab. Diese Vorstellungen werden dann unbewusst immer wieder in den unterschiedlichen Beziehungen, also auch im therapeutischen Beziehungsraum, reinszeniert. Der*Die Patient*in formt demnach unbewusst den Kontakt zum*zur Therapeut*in entsprechend seiner*ihrer inneren Vorstellungen von Beziehungen. Dieses innere Bild des Kindes über sich und seine Bezugspersonen prägen nicht nur lebenslange Beziehungsdynamiken, sondern auch mögliche darin verwobene Psychopathologien.