Jorge Garcia - Evaluación y manejo pediátrico

Ocurren fallas en el tratamiento por infección viral asociada, no adherencia al manejo, resistencia bacteriana, CIM en oído medio disminuida, inmunosupresión, reinfección y fármacos mal seleccionados.

Otras medidas adicionales

• Analgésico o antiinflamatorio en los pacientes sintomáticos. No se recomiendan antihistamínicos a menos que haya sustrato alérgico, tampoco vasoconstrictores tópicos o sistémicos, esteroides ni inmunoterapia.

• Es recomendable permeabilizar las fosas nasales con suero salino isotónico.

• La lactancia o alimentación debe hacerse con el niño en posición semisentado.

• En los casos de supuración aguda o crónica se puede secar el conducto auditivo externo con una mecha absorbente acondicionada para tal fin.

• En otorrea crónica son útiles las gotas óticas de ciprofloxacina al 0,3 % con o sin corticoide.

OME

Requiere observación durante máximo 3 meses. Si persiste se debe evaluar la audición y revisar si hay trastornos del comportamiento o dificultades en el aprendizaje. En los casos de pérdida de audición superior a 20 decibeles o cambios en el comportamiento o rendimiento escolar, se recomienda timpanostomía con o sin tubos de ventilación. Otros autores prefieren antibióticos hasta por 3 ciclos, tratamiento corto de esteroides sistémicos (prednisolona), especialmente en mayores de 3 años; si no mejoran, hacen el abordaje quirúrgico, incluso con adenoamigdalectomía.

Otitis media recurrente

Implica realizar un tratamiento con amoxicilina clavulanato. Si hay falla terapéutica, se recomienda usar ceftriaxona o clindamicina. Si no hay mejoría clínica, se aconseja la remisión a otorrinolaringología. No se aconsejan tratamientos profilácticos.

Conducta quirúrgica

Se realiza en casos recurrentes sin respuesta al tratamiento médico, cuando hay pérdida de 20 decibeles de audición bilateral en OME o cuando se sospechan complicaciones. La miringotomía terapéutica se reserva para pacientes con otalgia intensa que no cede; en estos casos, se utilizan antibioticoterapia y analgesia adecuadas.

Complicaciones

Pueden ser locales o sistémicas: OME y sordera, perforación timpánica, colesteatoma, otomastoiditis, alteración del lenguaje, meningitis, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral. Cada una de estas complicaciones requiere un manejo y una rehabilitación específicos.

Remisión al otorrinolaringólogo

Esta remisión se efectúa luego de hacer un manejo adecuado en los casos de OMA recurrente, OME con pérdida de audición o trastornos del aprendizaje, OMC, complicaciones, otras patologías respiratorias superiores asociadas (sinusitis y faringoamigdalitis crónica, hipertrofia de adenoides muy sintomática).

Prevención

La vacuna antineumocócica conjugada tiene efectividad en el 9 o 12 % de los casos para prevenir la OMA o sus recurrencias; también ha sido útil para erradicar el estado de portador. Otra inmunización importante para disminuir la frecuencia de OMA es la vacuna contra el virus influenza. En cambio, la vacuna contra el H. influenzae tipo b (Hib) no resulta útil, puesto que el H. influenzae no tipificable es el principal causante de OMA.

Sinusitis

Definiciones

Sinusitis

Es la inflamación de la mucosa de uno o más senos paranasales causada por irritantes ambientales, alergia, infección viral, bacteriana o micótica. Generalmente hay compromiso de la mucosa nasal, por lo que se utiliza el término de rinosinusitis de manera intercambiable.

Sinusitis aguda

Consiste en la inflamación o infección de las cavidades paranasales que se resuelve en un tiempo inferior a 30 días.

Sinusitis subaguda

Los síntomas se resuelven entre 30 y 90 días.

Sinusitis crónica

Tiene una evolución de más de 3 meses con persistencia de síntomas (tos, rinorrea, obstrucción nasal). Puede derivarse de infecciones o causas no infecciosas, como alergia, disquinesia ciliar, reflujo gastroesofágico, fibrosis quística o efecto de la contaminación ambiental.

Sinusitis aguda recurrente

Recibe este nombre porque en 6 meses se presentan 3 episodios de menos de 30 días de duración, separados por intervalos asintomáticos superiores o iguales a 10 o 4 días, o más episodios en un año.

Etiología

El rinovirus, la influenza, la parainfluenza y los adenovirus desempeñan un papel importante en la etiología de las sinusitis, y también actúan como factores predisponentes de esta enfermedad.

Los patógenos que se aíslan con mayor frecuencia en la sinusitis aguda bacteriana son los mismos que causan OMA, S. pneumoniae (30 %), H. influenzae no tipificable (30 %) y M. catarrhalis (10 %). En menor porcentaje se han encontrado Streptococcus de grupos A y C, Eikenella corrodens y Moraxella spp.

S. aureus es hallado raras veces en el aspirado de senos paranasales, mientras que sí es frecuente en sinusitis maxilar aguda asociada con infección de origen dentario y en sinusitis esfenoidal; además, es causa usual de complicaciones como infecciones orbitarias e intracraneanas. Los anaerobios del tracto respiratorio superior se encuentran en 8 % (infección de origen dental). P. aeruginosa y otros bacilos aeróbicos facultativos son hallados en pacientes con infección asociada al cuidado de la salud, inmunocomprometidos o con fibrosis quística.

La infección puede ser polimicrobiana en la tercera parte de los pacientes.

En los casos crónicos, los anaerobios (Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., etc.) ocupan el primer lugar junto con S. aureus y Streptococcus viridans.

Aproximadamente, entre el 5 y 10 % de las infecciones respiratorias superiores (IRS) en niños pequeños se complican con sinusitis aguda. Las IRS virales son el principal factor predisponente para tener sinusitis en el 80 % de los casos; el 20 % restante son secundarios a rinitis alérgica y a defectos anatómicos.

Fisiopatología

La neumatización de los senos paranasales varía durante la vida humana: los etmoidales y maxilares son permeables en el neonato a término; también lo son los esfenoidales aproximadamente hacia los 2 años de edad del niño, y los frontales, luego del sexto año. Igualmente, la anatomía, la ubicación, el tamaño y el trayecto de los ostium u orificios de drenaje se modifican con el transcurso de la edad.

El funcionamiento anormal de los senos paranasales, debido a la obstrucción del ostium de drenaje, la alteración de la actividad ciliar y el espesamiento de la secreción mucosa sinusal, favorece la sinusitis. Si la obstrucción del ostium es completa se genera presión negativa, reducción de la presión parcial de oxígeno, vasodilatación y trasudado. Las bacterias alcanzan el interior de los senos por los gradientes de presión originados.

Otros factores predisponentes son la obstrucción mecánica (hipertrofia adenoidea, desviación septal, tumor, cuerpo extraño, atresia de coanas), los factores sistémicos (inmunodeficiencia, trastornos de la motilidad ciliar, fibrosis quística), el trauma local (intubación nasotraqueal), los inflamatorios (rinitis alérgica, abuso de vasoconstrictores tópicos) y los factores ambientales (contaminación, cigarrillo, natación en agua contaminada).

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Debe sospecharse la existencia de rinosinusitis aguda bacteriana no complicada en pacientes con IRS aguda, cuando presentan alguno de los siguientes patrones:

• Síntomas persistentes como tos, congestión o descarga nasal o ambas por más de 10 días y menos de 30 días, sin mejoría.

• Empeoramiento o reaparición de síntomas como tos, cefalea o fiebre después de mejoría inicial.

• Síntomas graves como fiebre superior a 39 °C y descarga nasal purulenta por más de 3 días consecutivos, duración de la fiebre por más de 48 horas, diferencia de infección respiratoria aguda (IRA) no complicada de origen viral. Los niños mayores pueden presentar dolor facial o dentario.