Jorge Garcia - Evaluación y manejo pediátrico

Diagnóstico

En niños pequeños, el diagnóstico puede ser difícil. Los síntomas pueden ser leves o superponerse a los de infecciones agudas del tracto respiratorio superior.

El diagnóstico de OMA es clínico, requiere observar signos de inflamación y efusión del oído medio. Aunque entre el 30 y 50 % de los pacientes con OMA pueden ser asintomáticos; la fiebre y otalgia de inicio rápido o de signos inespecíficos, como la palpación, la tracción del pabellón o la necesidad de frotarse la oreja, son comunes en lactantes.

El diagnóstica se confirma si el paciente presenta abombamiento leve de la membrana timpánica y eritema intenso del tímpano, o abombamiento que pasa de moderado a grave, o si se hay inicio de otorrea no causada por otitis externa. La presencia de conjuntivitis purulenta puede indicar infección con H. influenzae no tipificable. Las técnicas utilizadas para detectar otitis media son las siguientes:

La otoscopia neumática

Esta técnica permite evaluar el tímpano en cuanto a posición y translucidez. Es común encontrarlo retraído o abombado y opaco cuando se padece OMA, también puede haber movilidad disminuida, cambio de color, eritema, niveles líquidos, perforación, bulas o retracciones.

La membrana timpánica opaca con disminución de la movilidad o presencia de nivel hidroaéreo en un niño con membrana timpánica neutral, sin signos inflamatorios, sugiere la existencia de OME.

La timpanometría

Es una prueba no invasiva que permite graficar la motilidad de la membrana timpánica como resultado de los cambios de presión de aire en el canal auditivo externo y comprobar una conducción auditiva normal (figura 1). Existen curvas que sugieren normalidad (curva A), efusión (curva B) o disfunción tubárica (C).

El líquido en el oído medio disminuye la distensibilidad de la membrana y la transmisión del sonido.

La reflectometría acústica

Esta técnica se emplea en el estudio de OME, y permite descartar con alta seguridad la presencia de líquido en el oído medio (especificidad del 99 %); sin embargo, su baja sensibilidad (57 %) hace necesario realizar la timpanometría (gold standard) cuando la reflectometría se considera alterada.

La audiometría

Con esta técnica es posible descartar alteraciones neurosensoriales y de conducción, y es muy importante para definir si se realiza o no tratamiento quirúrgico de la OME. No se puede efectuar en menores de 2 años; en ellos la audición se evalúa con potenciales evocados.

La timpanocentesis diagnóstica

Está indicada cuando los síntomas sistémicos persisten luego de 48 horas de haber iniciado la terapia antibiótica adecuada y en los siguientes pacientes: lactantes menores de 6 semanas con OMA; inmunocomprometidos; con recurrencia de OMA pocos días después de finalizada la terapia; con persistencia de derrame en el oído medio por más de tres meses; con sospecha de tener bacterias con resistencia al antibiótico. La timpanocentesis también es útil para estudios epidemiológicos.

Tratamiento

En el tratamiento de OMA (tabla 2) se tienen en cuenta la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) propone no usar antibióticos en niños mayores de 6 meses con otitis unilateral no grave o en mayores de 2 años con otitis uni o bilateral no grave. En tales casos solamente se sugiere tratar el dolor. Es importante entregar información precisa a los padres y realizar control médico entre las 48 y 72 horas posteriores a la consulta inicial, teniendo en cuenta que el 20, 50 y 90 % de los episodios de otitis causados por S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis tienen resolución espontánea. Si en este tiempo el paciente empeora, hay que iniciar la administración de antibiótico.

Esta conducta podría disminuir costos, efectos adversos y resistencia bacteriana; sin embargo, es difícil realizarla en nuestro medio por la dificultad de llevar un seguimiento estricto. Cuando las complicaciones ocurren, estas suelen ser graves, y no se realiza un tratamiento adecuado; por tanto, es preferible recomendar el uso racional de antibióticos.

Antibióticos

Con una adecuada antibioticoterapia los síntomas se resuelven en 24-72 horas, pero más lentamente en casos en los que se da manejo expectante. Un metaanálisis realizado en 2013 (1409 niños) mostró resolución del dolor en los 3 primeros días en el 50 % de los pacientes tratados, mientras que el 90 % de los que no recibieron antibiótico presentaron resolución a los 7-8 días.

Tabla 2. Tratamiento de otitis media aguda

En pacientes con riesgo de neumococo resistente (tabla 3), se usa como medicamento de primera línea la amoxicilina en dosis altas; esto mejora la penetración del antibiótico en el oído medio, incrementa la concentración inhibitoria mínima (CIM) y supera la resistencia a la penicilina asociada con proteína ligada a la penicilina (penicillin binding protein, PBP) en S. pneumoniae.

Tabla 3. Factores de riesgo de neumococo resistente

En caso de que el paciente presente alergia por el uso de penicilina, existen otras opciones, como macrólidos y cefalosporinas de segunda o tercera generación.

La resistencia a macrólidos o lincosamidas es común (25 a 35 %) en las cepas de S. pneumoniae, y generalmente estos antibióticos no erradican H. influenzae. Se ha abandonado el uso de trimetoprim sulfametoxazol y eritromicina sulfisoxasol por la ineficacia asociada a la resistencia.

La amoxicilina sigue siendo el medicamento de elección para pacientes de bajo riesgo. Todos los demás antibióticos mencionados se emplean en las dosis usuales. No se aconseja emplear cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de OMA.

La duración del tratamiento con antibiótico oral debe ser de 10 días para niños menores de 2 años y de 7 días para niños mayores de 2 años con síntomas leves o moderados. La duración del tratamiento con ceftriaxona IM es de 3 días.