Jorge Garcia - Evaluación y manejo pediátrico

• Silencioso: el objetivo de la conversación con estos adolescentes es romper la barrera, la cual puede ser generada porque sus padres los han obligado a ir a una consulta, de modo que perciben al médico como una figura de poder que está confabulado con los padres. Se recomienda usar frases como “Me imagino cómo te sientes”.

• Enojado-agresivo: Son los adolescentes más difíciles de abordar; no hay que entrar en discusión o enojarse con ellos. En estos casos la agresividad puede ser reflejo de un mecanismo de defensa; si es posible, es necesario identificar la causa y ofrecer posibles ayudas.

• Triste y llora: las lágrimas pueden favorecer la relación entre el médico y el paciente porque los acerca. En estos casos la recomendación es acompañarlo con el silencio, dar espera y prepararse para escuchar.

Fases de la entrevista

• Fase inicial o acoplamiento: es una etapa fundamental en donde está en juego la confianza que va a facilitar el trabajo. Es importante que el profesional se presente como “el médico del adolescente”, y que atenúe el sentimiento de amenaza que pudiera sentir el adolescente. Es importante explicarle el orden de la entrevista y decirle que posiblemente necesitará un tiempo a solas con él. Si llegara a necesitarse un tiempo a solas con el acompañante, lo recomendado es informar previamente al adolescente y los motivos por los que se justifica su ausencia. De igual manera, es importante que primero se establezca la confianza abordando temas informales, como los pasatiempos o los amigos, para luego abordar temas que pudieran ser más delicados para el adolescente.

• Fase intermedia o exploratoria: durante este proceso es importante explicarle los motivos de la entrevista, qué puede esperar de esta, realizar la exploración física, indagar de una forma organizada todos los aspectos y establecer los objetivos de trabajo.

• Fase de cierre o resolutiva: en esta etapa se explican los hallazgos encontrados durante la entrevista y las conclusiones. Se programagan los controles y se establece un plan terapéutico. Es de gran relevancia aclarar todas las dudas o preocupaciones, siempre felicitar al paciente por los logros y esfuerzos.

Factores que influyen en la entrevista

Relacionados con el adolescente

• Dudas de la garantía y la confidencialidad de la entrevista.

• Tendencia a infravalorar sus problemas en salud, por la idea de que a él no le suceden cosas de los adultos, pero tampoco de los niños (etapa que ya pasaron).

• Temor a que durante la entrevista o el examen físico se conozcan situaciones que el adolescente quiere mantener ocultas o no sabe cómo enfrentar. Por ejemplo, inicio de vida sexual, abuso sexual, uso de psicoactivos, etc.

• Desconocimiento acerca de los lugares donde puede consultar. En Colombia, hoy en día se establecen programas denominados “servicios amigables”, donde se busca dar una atención integral al adolescente.

Relacionados con el sistema de salud

• Exigencia por parte de los diferentes niveles de atención de que el adolescente se identifique; esto puede generar pérdida de la confidencialidad.

• Necesidad de citas previas, a pesar de que muchas veces el horario del adolescente es variable o su problema no da espera para una consulta previamente asignada.

• Espacios adecuados para la atención.

Relacionados con el profesional de salud

• Al profesional de la salud no le gusta la atención del adolescente, por lo que se enfoca solo en las molestias físicas y lo hace con prontitud, mientras deja de lado los demás aspectos psicosociales.

• Limitación del tiempo para la atención del adolescente.

• Estar acostumbrado a minimizar los problemas de los pacientes.

• Dificultad en el abordaje de temas como la sexualidad y la anticoncepción, que pudieran plantear problemas con el adolescente o los padres.

• Presencia de emociones inadecuadas ante el adolescente, resultado de experiencias previas del personal de salud (uso de pornografía, etc.) que afectan su capacidad de brindar una atención adecuada.

Recomendaciones generales

• El profesional de la salud debe bridar un trato adecuado al paciente.

• No debe imponerse, sino dialogar.

• Cuando haya discrepancias entre los padres y el adolescente, no debe tomar posición a favor de una de las partes.

• No es recomendable que el profesional se cite como ejemplo de una adolescencia ideal.

• Debe realizar preguntas abiertas, dado que estas permiten mayor libertad de expresión.

• Se sugiere que haga preguntas y afirmaciones con tranquilidad sobre temas que pudieran ser delicados para el adolescente.

• Debe mantener el interés sobre los temas que el entrevistado quiera abordar.

Ruta de atención integral del adolescente

Valoración integral, detección temprana y protección específica [5, 8]

Valoración del crecimiento y desarrollo

Es importante realizar exploración física completa (signos vitales, toma de presión arterial, examen físico sistemático), con el fin de valorar el crecimiento y el desarrollo físico, motriz (aparato locomotor), cognitivo y socioemocional del adolescente; seguir atentamente el proceso de crecimiento y desarrollo, para detectar desviaciones; valorar maduración sexual y signos puberales; identificar estadio de Tanner; revisar antecedentes familiares, personales y escolares; evaluar consumo de sustancias.

Valoración del estado nutricional

Se debe hacer seguimiento de parámetros antropométricos, alteraciones nutricionales, IMC mayor a 1 o menor a -2 desviación estándar (DE) y talla/edad menor a -2 DE. Es importante valorar las prácticas de consumo de alimentos e identificar desórdenes alimentarios.

Valoración de la salud bucal

Se valoran las estructuras dentales, maxilofaciales, así como su funcionalidad. Se revisan hábitos y prácticas de cuidado bucal, se aplica flúor y se hace remoción de placa bacteriana.

Valoración de la salud auditiva y comunicativa

Se revisa el estado del oído y se realiza otoscopia, audiometría e impedanciometría. Hay que evaluar las habilidades comunicacionales, la fonación, las alteraciones del ritmo y la fluidez de la expresión verbal y las alteraciones de la voz.

Valoración de la salud visual

Es necesario revisar la agudeza visual, los párpados, las órbitas y anexos, así como la movilidad ocular.

Valoración de salud sexual y reproductiva

Hay que identificar trastornos menstruales, valorar el ejercicio responsable de los derechos sexuales y reproductivos y evaluar factores de riesgo de violencia y presión para tener relaciones sexuales. Se debe tener conocimiento sobre conductas sexuales de riesgo, brindar consejería y educación en métodos de anticoncepción, señalar la opción de la abstinencia, educar sobre infecciones de transmisión sexual y prevención de estas. Se debe indagar por antecedentes de infecciones de transmisión sexual y citología vaginal.

Valoración de la salud mental

Es importante valorar las áreas de ajuste social y familiar, identificar factores de riesgo de conducta suicida y consumo de sustancias psicoactivas.

Valoración del estado de vacunación

Es necesasrio verificar que el paciente esté vacunado contra el virus del papiloma humano, la influenza, la varicela, Tdap, la hepatitis A y B, el meningococo y el neumococo, según las condiciones de riesgo.

Valoración de la dinámica familiar como apoyo al desarrollo integral

Se evalúa la dinámica familiar, y se realiza familiograma y APGAR familiar.

Valoración del contexto social y de las redes de apoyo

Hay que identificar los riesgos y las condiciones de vulnerabilidad asociadas con el escenario social, y hacer uso del ecomapa.