Jorge Garcia - Evaluación y manejo pediátrico

• El método estático, descrito por Graf en 1980. Este método mide la inclinación del techo óseo, conocido como ángulo alfa, y la inclinación del techo cartilaginoso, conocido como ángulo beta. El método dinámico se realiza durante las maniobras de Ortolani y Barlow.

• La ecografía dinámica de las caderas. Esta ecografía se solicita como tamizaje selectivo a los niños de entre 6 semanas y 6 meses, que tengan hallazgos sugestivos de DDC en el examen físico, antecedentes de presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace vía vaginal o cesárea), historia familiar de DDC, así como en aquellos cuyos miembros inferiores sean envueltos de forma incorrecta.

No se recomienda realizar la ecografía como prueba rutinaria en todos los recién nacidos, porque no disminuye los costos ni el número de cirugías, en comparación con los tamizajes por examen físico y con la valoración de los factores de riesgo. En necesario que los radiólogos empleen las guías al respecto, que se actualizan periódicamente (American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Radiology).

La ecografía también es útil para hacer el seguimiento de las caderas luxadas con arnés de Pavlik en pacientes menores de 6 meses.

Radiografía

En los niños mayores de 4 meses, el diagnóstico de DDC debe ser confirmado con radiografía simple anteroposterior de pelvis.

Medidas radiográficas

Se trazan dos líneas: una a través del cartílago trirradiado, conocida como línea de Hilgenreiner o línea H, y otra de manera perpendicular a la primera línea, pasando por el borde externo del acetábulo, que se conoce como la línea de Perkin. Estas dos líneas forman cuatro cuadrantes. El borde interno de la metáfisis o el núcleo osificado de la cabeza femoral deben encontrarse en el cuadrante ínfero-interno. En las caderas normales, los arcos de Calvé y Shenton deben ser continuos. Sin embargo, el arco de Shenton puede verse discontinuo en presencia de anteversión femoral aumentada sin subluxación. El arco de Calvé solo se altera si existe subluxación o luxación (figura 6).

Figura 6. Radiografía anteroposterior de pelvis, que muestra los arcos de Shenton y de Calvé

Otra medida utilizada es el índice acetabular, ángulo formado por una línea que une un punto en el borde externo del acetábulo y otro en el borde interno del acetábulo y por la línea H. El índice acetabular es aproximadamente de 30°, más o menos 3, en el nacimiento y disminuye aproximadamente 1° por mes hasta los 6 meses y 0,5° entre los 6 meses y un año. Como regla general, el índice acetabular debe ser menor de 25° al año y menor de 22° a los 2 años (figura 7).

Figura 7. Forma correcta de medir el índice acetabular

Las líneas deben ser discontinuas para poder evaluar la morfología acetabular

El índice acetabular es la medida más difundida y a la que tradicionalmente se le ha dado más importancia en la evaluación radiográfica de la DDC. Sin embargo, la variabilidad intra e interobservador es muy alta (de 2° a 6°), por lo que tiene escaso valor como dato aislado. La evaluación adecuada de las radiografías debe incluir la descripción de la morfología de los acetábulos. A los 6 meses de edad debe observarse una ligera concavidad acetabular. En las caderas displásicas se encuentran acetábulos planos, y, en algunos casos, acetábulos convexos, principalmente en el borde externo (figura 8).

Figura 8. Paciente de 8 meses con displasia de cadera izquierda, acetábulo plano, borde externo convexo, osificación hipoplásica de núcleo femoral izquierdo y arcos de Shenton y Calvé discontinuos

En las caderas luxadas se encuentra pérdida de las relaciones articulares y la displasia acetabular es mayor (figura 9).

Figura 9. Luxación de cadera derecha, ascenso y lateralización femoral, displasia acetabular grave

Tomografía axial computarizada

Se utiliza principalmente para evaluar la relación de la cabeza femoral y el acetábulo, posterior a la reducción cerrada y espica de yeso. La tomografía con reconstrucción tridimensional permite evaluar en el preoperatorio el tipo de deficiencia acetabular y el cubrimiento femoral, para elegir la osteotomía acetabular, que logre restaurar la anatomía alterada. En el posoperatorio puede mostrar la corrección lograda y los cambios en la posición acetabular.

Resonancia magnética

La resonancia magnética de las caderas permite evaluar el tejido cartilaginoso y la morfología del acetábulo en diferentes planos. También puede identificar en forma temprana la necrosis avascular como complicación del tratamiento quirúrgico y definir el pronóstico. Es útil cuando se desea evaluar la congruencia articular en pacientes menores de 8 años en los que la osificación incompleta de las caderas impide ver las estructuras condrales en las radiografías simples o la tomografía.

¿Cuándo remitir al ortopedista infantil?

• Hallazgo de maniobra de Ortolani positiva.

• Hallazgo de luxación de la cadera en el examen físico (abducción limitada o asimétrica de la cadera luego de las 4 semanas).

• Lactantes con factores de riesgo y hallazgos dudosos en el examen físico.

• Indicaciones relativas: presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace por vía vaginal o cesárea), historia familiar de DDC y lactantes cuyos miembros inferiores son envueltos de forma incorrecta.

Tratamiento

El objetivo principal es hacer un diagnóstico temprano e iniciar un tratamiento precoz que disminuya la morbilidad y mejore el pronóstico a largo plazo, para evitar tratamientos prolongados y costosos. Es importante tener en cuenta que en el 80 % de los casos de caderas inestables en el momento del nacimiento, estas se estabilizan espontáneamente entre 4 y 6 semanas de edad.

Recién nacidos y menores de 6 meses

Displasia

El tratamiento en los niños menores de 6 meses con caderas displásicas sin luxación se hace con el arnés de Pavlik. El porcentaje de éxito con este tratamiento es de alrededor del 95 %, cuando se inicia a esta edad. Las complicaciones son mínimas, y pueden presentarse en el 0-3 % de los casos. Entre las más importantes se encuentra la luxación, necrosis avascular, con menos del 1 % de los casos; su causa es la excesiva tensión de las correas posteriores del arnés. También se encuentra la neuropraxia del nervio crural, producida por una excesiva flexión del arnés. El arnés debe ser puesto en una posición de 90º o 100º de flexión de caderas, con una abducción no forzada, y debe usarse entre 22 y 23 horas diarias, durante por lo menos 3 meses y hasta la normalización radiográfica de las caderas (figura 10).

Figura 10. Lactante con arnés de Pavlik

La posición ideal es con las caderas flexionadas entre 90º y 100°, y sin abducción forzada.