Arne Burchartz - Psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Ines, die im letzten Beispiel erwähnte Patientin, litt unter einer schweren Angststörung. Die Mutter beendete die Therapie, als deutlich wurde, dass das Mädchen daran festhielt, den Vater sehen zu wollen. Zu diesem Zeitpunkt war die Angst des Kindes so weit zurückgegangen, dass es die Schule selbständig besuchen konnte. Später erfuhr der Therapeut, dass sich danach das Symptom einer Schulphobie entwickelt hatte.

Die Übertragung wiederum evoziert im Therapeuten eine spezifische emotionale oder affektive Reaktion, er antwortet gleichsam mit seiner Innenwelt auf die übertragene Innenwelt des Patienten. Dieser Vorgang wird als Gegenübertragung bezeichnet und ereignet sich – ebenso wie die Übertragung – zunächst unbewusst. Das Wahrnehmen und die Analyse von Übertragung und Gegenübertragung sind zentrale Aufgaben und übrigens auch das wichtigste diagnostische Hilfsmittel in psychodynamischen Psychotherapien, denn sie erlauben ein erlebendes Verstehen der (unbewussten) inneren Welt des Patienten.

In der Übertragung zeigen sich nicht allein (verdrängte) libidinöse Wünsche und Regungen, sondern auch feindselige und destruktive Impulse. Voraussetzung für deren Bearbeitung freilich ist zunächst eine positive Übertragung. Von besonderer Bedeutung ist die positive Übertragung – also die Erwartung des Patienten, im Therapeuten ein überwiegend gutes Objekt zu finden, das die auf ihn gerichteten libidinösen Strebungen liebevoll und verständnisvoll aufnimmt – in der TfP, da in dieser Therapieform die Übertragung zwar beachtet und verstanden, jedoch nicht zum eigentlichen therapeutischen Agens wird.

In einer erweiterten Sicht der Übertragung lässt sich das Geschehen zwischen Patient und Therapeut als Szene (Lorenzer 2000, Argelander 1970, Eckstaedt & Klüwer 1999, Raue 2007, Windaus 1999, Burchartz 2020) verstehen. Dabei wird von der Annahme ausgegangen, dass sich bereits frühe Interaktionserfahrungen in Repräsentanzen von Interaktionsmustern niederschlagen, die in der aktuellen Begegnung zwischen Patient, dessen Eltern und Therapeut in Handlung und Phantasie aktualisiert, inszeniert werden und je spezifische Gegenübertragungsreaktionen hervorrufen. Die Psyche ist szenisch organisiert. Die Szene ist ein Interaktionsgeschehen, umfasst bewusste und unbewusste Anteile und offenbart eine psychische Realität. Ihr Verstehen und ihre Analyse erlauben dem Therapeuten nicht allein eine tiefe (diagnostische) Einsicht in unbewusste konflikthafte Erlebens- und Verarbeitungsweisen, sondern auch in der Therapie einen für den Patienten evidenten Zugang zu seinen unbewussten Phantasien, wie sie sich in seiner Beziehungsgestaltung offenbaren.

Innere Realität und äußere Realität treten von Beginn der Entwicklung an in einen Widerspruch: Die Befriedigung elementarer Triebwünsche, das Stillen unabweisbarer Bedürfnisse, die Bewältigung von Ängsten können von den primären Bezugspersonen nicht uneingeschränkt sichergestellt werden, die soziale und dingliche Realität stellen sich der direkten Erfüllung in den Weg. Das Individuum sieht sich einer doppelten Aufgabe gegenüber: Einerseits muss es Fähigkeiten erwerben und einsetzen, die Umwelt so zu gestalten, dass ein möglichst optimales Milieu zur psychischen Entwicklung entsteht, andererseits muss es die innere Welt so modulieren, dass sie sich in die sozialen Erfordernisse einpasst. Die innere Instanz, welche diese Vermittlung zwischen Innen und Außen leistet, wurde von Freud Ich genannt. Psychische Reifung lässt sich als ein Fortschreiten dieser Ich-Fähigkeit beschreiben, die innere Modulation der psychischen Strukturen erfolgt durch Vorgänge, die als Abwehr bezeichnet werden. Zu Beginn der psychoanalytischen Theoriebildung wurde diese Abwehr als Verdrängung beschrieben und an einem zentralen Konflikt besonders verdeutlicht: der Verdrängung inzestuöser libidinöser Strebungen im Rahmen des Ödipuskomplexes. Aber nicht allein diese Strebungen fallen der Verdrängung anheim, eigentlich ist die Arbeit der Verdrängung lebenslang wirksam und entzieht jegliche unerwünschten Anteile des motivationalen Geschehens dem Bewusstsein des Menschen, indem sie diese im Unbewussten gleichsam deponiert und damit sowohl für das Individuum als auch für seine Umwelt unkenntlich macht. Bereits die Ersetzung der Vorherrschaft des Lustprinzips durch das Realitätsprinzip lässt sich als Verdrängung beschreiben. Eine wesentliche Rolle spielt dabei die Bildung des Über-Ich, einer inneren Instanz, in der sich die – tatsächlichen und/oder phantasierten – Versagungen und Verbote der Umwelt niederschlagen. Aus zunächst äußeren Konflikten werden somit innere Konflikte zwischen Triebwunsch und Verbot. Für das Ich entsteht damit nicht nur Angst aus realen Versagungen und Gefahren, sondern auch Angst aus inneren, als inkompatibel empfundenen Reizen, die dem Lustprinzip folgen. Es war das Verdienst von A. Freud (1936), die Arbeit der Verdrängung sehr differenziert beschrieben und als eine Reihe von Abwehrmechanismen zusammengefasst zu haben. Dazu gehören neben der Verdrängung im eigentlichen Sinn Vorgänge wie Affektabwehr bzw. Affektisolierung, Verleugnung, Ich-Einschränkung, Identifizierung mit dem Aggressor, Altruismus als Reaktionsbildung, in der Pubertät Askese und Intellektualisierung; nicht zuletzt Verschiebung der Triebregungen auf andere Objekte. M. Klein (1952c) hat besonders Spaltung und projektive Identifizierung als elementare Abwehrmechanismen hervorgehoben. Abwehr ist eine Ich-Leistung und zur Herstellung einer Balance zwischen individueller Psyche und sozialer Realität lebenslang wirksam, sie ist deshalb nicht primär pathologisch. Im heutigen Sprachgebrauch hat sich der umfassendere Begriff der Bewältigung etabliert, insbesondere bei strukturellen Störungen beobachten wir Bewältigungsversuche, die sich im ungünstigen Fall als psychosomatische Erkrankungen oder als maladaptive Arrangements in der Beziehungsgestaltung niederschlagen. Hier wird der Körper bzw. die soziale Umwelt zum Schauplatz der Inszenierung unerträglicher Angst, die aus unbewältigten Konfliktspannungen entsteht.

Gleich ob die lebensgeschichtlich etablierten Abwehrstrukturen dem Menschen ein zufriedenes Leben in lebendigem Austausch mit seiner Umwelt ermöglichen oder ob sie ihn krank und unglücklich machen, immer handelt es sich um Versuche, psychisches Leben und Überleben in einer spezifischen Umgebung zu organisieren, wobei immer auch die Komponente enthalten ist, unbewusst zu machen, was für das Selbstbild und für die Vorstellung vom Anderen unvereinbar scheint. Die unbewussten Abwehrleistungen schützen damit das Ich vor der Gefahr, das Erleben einer Selbst-Kohärenz zu verlieren, sowie vor der Gefahr, von anderen Menschen, die für uns überlebensnotwendig sind, isoliert zu werden. Nun ist dieses Unkenntlichmachen im Unbewussten nie vollständig möglich. Zu groß wäre der ständige psychische Energieaufwand, Unerwünschtes in der Verdrängung zu halten. Dessen Auftauchen jedoch signalisiert Gefahr, weshalb die Psyche dagegen einen Widerstand organisiert. Auch der Widerstand gegen das Auftauchen von unbewussten Elementen ins Bewusstsein ist deshalb ein notwendiger und keinesfalls primär pathologischer Vorgang und er dient dem Schutz der psychischen Integrität und Kohärenz. Das dynamische Kräftespiel von Verdrängtem, Abwehr und Widerstand bindet Angst und ergibt Kompromissbildungen, die sich in unseren Träumen, in Alltagshandlungen, in spezifischen Charakterstrukturen und Symptombildungen zeigen. Sofern Letztere zu manifestem Leiden führen, steht das Individuum vor der Aufgabe – womöglich mit Hilfe eines Therapeuten –, eine neue Balance zu finden zwischen einer Abwehr, die der Persönlichkeit und der Umwelt förderlich ist, und einer Realisierung bisher übermäßig eingeschränkter Lebensmöglichkeiten. Eine solche Aufgabe ist nicht leicht zu bewältigen, denn hier wird sich aller Widerstand mobilisieren, um die Entbindung von (neurotischer) Angst zu verhindern. In psychoanalytisch orientierten Therapieverfahren rechnen wir mit diesem Widerstand und müssen ihm besondere Aufmerksamkeit widmen, auch über technische Möglichkeiten verfügen, um ihn zu bearbeiten.