Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

Sin embargo, se introdujo otro factor de análisis en el informe que sumó un sesgo psicológico/psiquiátrico, debido a una errónea interpretación de la instrucción en Gestión de los Recursos de la Tripulación (CRM, por sus siglas en inglés) 17y los Factores Humanos. Así, al primer factor contribuyente que enunciaba la indisciplina le siguió una argumentación psicológica/psiquiátrica:

Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuando los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad operativa al disminuir su estabilidad psíquica.

Problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole de ambos pilotos, que incidieron en su comportamiento operacional.

Cabe destacar el repetido uso del “y/o”, en tanto forma de no obviar nada o mejor dicho de cubrirse de todo . No obstante, a lo largo del informe no se detallan, ni se muestra evidencia de estos “y/o”. Asimismo, al referirnos a la errónea interpretación del CRM y los Factores Humanos, lo hacemos en relación a que estos deben definir el comportamiento esperado (en el caso del CRM) y luego explicar su divergencia en el contexto de trabajo y organizacional (en el caso de los FF HH). Se trata de un análisis netamente técnico-operativo, 18mientras que los estudios de personalidad o del inconsciente no remiten a los FF HH ni al CRM.

Los factores contribuyentes continuaron con explicaciones psicológicas:

Exceso de conversaciones ajenas al vuelo y por momentos de intensidad emocional importante…

Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la comisario de abordo, que facilitó el ambiente de escasa seriedad y concentración en las tareas operacionales.

¿Sobre qué evidencia podemos afirmar que los “problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole” de los pilotos fueron un factor contribuyente en este accidente? Si ni siquiera se definen los problemas puntualmente y se agrega “de otra índole”, entonces ¿sobre qué datos o evidencia puede validarse que cierto grado de conocimiento y de emoción contribuye al desencadenamiento de un accidente? Y, además, vale interrogarse sobre cómo los investigadores de este accidente midieron la emoción. Por supuesto, estos podrían ser factores, pero al no validarlos o desarrollarlos específicamente, se convierten en una mera opinión. Yendo aún más lejos podríamos también preguntarnos: ¿Qué tabla o coordenadas define cuál es el grado máximo de problemas personales y conocimiento personal que debo tener de mi compañero de trabajo y cuánta emoción es negativa para la operación? ¿Podemos afirmar que los pilotos que tienen como resultado operaciones aéreas seguras no tienen problemas personales u económicos y/o de otra índole y que, además, poseen un grado de conocimiento de su tripulación tal que su emoción no “entorpece” la seguridad operacional? No olvidemos que la primera regla de una investigación de accidentes es validar los datos. Si esto es imposible, entonces estamos frente a una hipótesis u opinión. Sin embargo, el informe lo presentó como una afirmación.

Luego de enumerar los factores contribuyentes, el informe continuó con la sección 1, dedicada a los “hechos”, que continúa con el sesgo judicial. Por ejemplo, en el apartado dedicado a las comunicaciones se sostiene que “en lo que se refiere a las comunicaciones internas de la tripulación en la cabina en la etapa previa al despegue, registradas por el “Cockpit voice recorder” (CVR), son indicativas de marcada indisciplina...”.

Llegamos así a la segunda sección del informe, dedicada al análisis, donde se profundizan las explicaciones judiciales y psicológicas/psiquiátricas:

El comandante expresa claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoce a qué parámetros se refiere la alarma por cuanto para él está todo bien.

2.1.3 Análisis de la maniobra y de los factores que influyeron sobre la misma.

Lo expuesto en el párrafo 1.13.3 sobre problemas personales de la tripulación, tuvo influencia constante y directa en la maniobra. Los dos pilotos eran personas bajo la acción de problemas psicológicos. No se puede determinar en qué proporcióninfluyeron en sus desacertadas y casi ilógicas acciones, pero no hay duda que este porcentaje debió ser importante.

¿Por qué continuaron el despegue los pilotos del LAPA 3142? Es difícil de explicar esa falta de reacción. Algunos de los puntos evidentes son:

Como primero y principal la falta de disciplinade vuelo para apegarse a las listas de control de procedimientos y a la indicación que establece el aborto de despegue antes de 80 kts, por cualquier falla o alarma.

Estaban convencidosque el avión estaba configurado (flaps despegue, incidencia en verde y spoilers adentro) y no volvieron a mirar algo que debieron pensar ya estaba hecho. Para ellos si la potencia era la normal y la velocidad se incrementaba adecuadamente no habría problemas para el despegue.

Es también una realidad, que caracteres compatiblesentre dos personas, hacen más segura una actividad que a veces debe enfrentar situaciones críticas, como la de los pilotos en cabina de vuelo. De allí, que no expresar que, a pesar de lo difícil, debería ser una preocupación de las empresas obtener un conocimiento detallado y más profundo de sus tripulantes, tratando de evitar la reunión de casos detectados como el hecho real vivido en este accidente. ¿Cómo hacerlo? Lo expuesto en los párrafos 1.13.1, 1.13.2, 1.16.4 dan una cierta base para comenzar. La otra solución es lograr un conjunto de pilotos lo más disciplinado y concentrado en su tarea posible, independientemente de características especiales de personalidad. Evidentemente, de existir pilotos difíciles en su comportamiento, estos deberían ser muy pocos y debería analizarse su permanencia como tales.

Cotejemos el primer párrafo de la anterior cita –el que sí constituye un hecho validado por el grabador de audio en cabina (CVR)– y comparémoslo con el primer factor contribuyente:

Los dos párrafos evidentemente se contradicen. Si el comandante no reconoce una alarma, la explicación por la cual no realizó el aborto al despegue no puede ser falta de disciplina. Y si la tripulación estaba convencida de que configuró el avión para el despegue, la explicación tampoco puede ser indisciplina. Como mencionamos antes, la indisciplina ocurre cuando teniendo conocimiento de algo, se decide voluntariamente violar la norma, no actuar según un procedimiento, etcétera.

El informe analiza la maniobra que desencadenó el accidente a través de problemas personales, psicológicos, falta de disciplina y por la incompatibilidad de los pilotos, al tiempo que omite un dato fáctico comprobable como el siguiente: “El comandante expresa claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoce a qué parámetros se refiere la alarma por cuanto para él está todo bien”. Este dato era la oportunidad para preguntarse por qué un comandante de aeronave y su copiloto no reconocen una alarma: ¿falta de conocimiento?, ¿falta de instrucción?, ¿era una falla común y por ende se descartaba?, etcétera.