Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

2.2.1.2 De la información obtenida sobre el horario de funcionamiento de la oficina meteorológica del aeropuerto de Neuquén que estaba cerrada a la hora que paso el vuelo OSL 5428, que el sistema SAVIMA estaba fuera de servicio, probablemente estas dos situaciones contribuyeron a que la información de la situación meteorológica que encontrarían en la ruta no fuera la real.

2.2.2.3 Haciendo un análisis técnico de la información meteorológica que recibió la tripulación en el briefing referente a condiciones meteorológicas puntuales del aeropuerto de salida, llegada, alternativas, pronárea del FIR EZE, apreciación del despachante de aeronaves, sumado a comentarios vertidos respecto a la meteorología de la ruta por parte de la tripulación del vuelo SAVC–SAZN, se puede inferir que la decisión operativa de iniciar el vuelo fue correcta.

2.2.3.3 Analizando la imagen satelital de las 23:45 UTC, el pronárea del FIR EZE, la transcripción del CVR de las 21:02, el análisis del peso, la resistencia aerodinámica (puntos 1.16.9, 1.16.10), la trayectoria de vuelo y la experiencia del piloto ante otra situación similar, se infiere que la aeronave no habría acumulado una cantidad significativa de hielo previo a la conexión del sistema de ENG ANTI ICEa los 17.140 ft de altitud y una temperatura de aire exterior de -11º C. La conexión del sistema ANTI-ICE fue oportuna.

Del análisis de las condiciones de engelamiento que pudo tener la aeronave, el fabricante concluyó: “Las condiciones de formación de hielo superaron la eficacia de los sistemas de protección anti-hielo, certificados en la aeronave(FAR 25, Apéndice C). Lo cual indica que la aeronave no estaba diseñada para volar en esa condición de engelamiento severo que no fue anticipado en el pronóstico meteorológico. Respecto de los mal llamados Factores Humanos y los eufemismos de error humano, descriptos en el informe preliminar, el informe final se manifestó al respecto:

2.3.2.1 En la desgrabación del CVR se aprecia que el tema de conversación durante el ascenso se refiere a aspectos operativos de la empresa, relacionados a la preocupación por el exceso de peso como problema operativo recurrente. Esto descarta una conducta complacienteo despreocupada con respecto a la operación aérea.

El engelamiento severo no fue considerado en el despacho operativo, por lo que el contexto operacional que halló la tripulación en vuelo fue totalmente distinto a sus expectativas. Esto pudo traer aparejado la falta de un briefing adecuado y distribución de tareas en vuelo propias a esta amenaza meteorológica.

2.3.2.10 La toma de decisiones hay que entenderla a partir de la historia vivencial de los pilotos y no por la visión parcial que ofrecen 20 minutosde CVR/FDR ya que estas sirven para saber qué pasó, pero no por qué pasó.

3.1.9 La tripulación reconoció en todo momento del vuelo el fenómeno de formación de hielo.

La lectura del punto 3.1.9 marca una diferencia respecto del informe preliminar, el que concluía la “pérdida de conciencia situacional”.

En cuanto a la instrucción y al entrenamiento de la línea aérea en tiempo frío y pérdidas de control, se verificó lo siguiente:

[…] al no estar prevista en la currícula de la empresa ni ser una exigencia de las regulaciones aeronáuticas (RAAC), el piloto en los últimos 4 años no recibió capacitación de actualización en la asignatura meteorología, niclases/talleres extra curriculares de operación en tiempo frío/cálido.

[…] Las técnicas de recuperación de pérdidas de sustentación impartidas a las tripulaciones, durante la instrucción en equipo simulador de vuelo para las maniobras de aproximación a la pérdida en distinta configuración (STALL RECOVERY), corresponden al método tradicional. Es decir, la técnica se ajustaba a recuperar la aeronave de la situación de pérdida de sustentación evitando perder altura.

El fabricante, en el AOM–FLIGHT PROCEDURES TRAINING 25/12 (page 1), da una técnica distinta para la recuperación de pérdida(Stall Recovery), y además de una serie de consideraciones para la recuperación de actitudes anormales (Upset recovery), que deberían haberse tenido en cuenta para ser incorporadas durante el proceso de instrucción y entrenamiento en simulador.

La empresa no adecuó sus métodos de entrenamiento y adiestramientode acuerdo con lo establecido por el fabricante para la recuperación de este tipo de maniobras en el AOM de la aeronave.

No se presentó documentación referente a la capacitación del personal de despacho operativode que haya realizado los cursos periódicos correspondientes a los años 2009 y 2010 como está establecido en el MOE VOL. 2 Manual de Instrucción y las RAAC 121.427.

La gerencia de seguridad operacional había recibido un reporte del mismo comandante fallecido en el accidente en el que identificaba los peligros de engelamiento en esa ruta. Sin embargo, la gerencia no tomó ninguna acción al respecto, como podría haber sido brindar un sistema eficiente y oportuno de información meteorológica o entrenamiento de las tripulaciones. Pero detengámonos un instante aquí y repasemos el informe preliminar que calificaba al comandante de la aeronave como “complaciente”. ¿Podemos calificar de complaciente a un profesional que eleva informes de seguridad voluntarios identificando potenciales peligros? El informe preliminar sí lo hizo. En la Tabla 6 se representa claramente en la columna de la izquierda el modelo lineal de fallo único vs. la columna de la derecha que identifica el inicio del cambio de modelo de la JIAAC hacia el modelo sistémico.

TABLA 6

Fuente: Informe Preliminar e Informe final de la JIAAC, Resolución 42/15, Expediente 96/11.

Si la causa del accidente fue el piloto, como lo determinaba el informe preliminar, no hay mucho que hacer. Sin embargo, si explicamos el accidente como en el informe final, tenemos que actuar sobre las deficiencias encontradas en el sistema: la empresa SOL; la provisión de información meteorológica por el prestador del servicio; la supervisión del ente regulatorio; la instrucción y el entrenamiento; la gestión de seguridad operacional, entre otros aspectos. Recomendaciones de seguridad operacional que impactan verdaderamente en el sistema de transporte aéreo. En este sentido, la JIAAC evidenciaba el inicio del cambio en el informe final del SOL 5428, especialmente al corregir el rumbo respecto del informe preliminar.