Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

Del análisis del informe del LAPA 3142 podemos afirmar que no se explica el accidente y, por lo tanto, se acude a una argumentación basada en opiniones y en contenidos abstractos. Ubicar al fallo único como punto final de la investigación solo nos dice “qué pasó”, pero no explica el “porqué”. Por ello, ese vacío de “porqués” se llena con ideas abstractas, con pseudo argumentos como “problemas familiares, económicos, personales y/o de otra índole; demasiado conocimiento entre los tripulantes, personalidades incompatibles, etcétera”.

Si bien no fue la intención del presente texto explicar minuciosamente cada uno de los párrafos y pormenores del accidente del LAPA 3142, queda claro que en un modelo sistémico, el “olvido” de flaps sería solo el inicio de la investigación y no el punto final. Desde la perspectiva sistémica, la explicación del accidente se enfocaría en las siguientes preguntas:

¿El incumplimiento del procedimiento cabina estéril era una práctica informal en la empresa?

¿Cómo es la gestión de la instrucción en la empresa?

¿Cómo fue el proceso de habilitación a la función comandante?

¿El piloto comandante debería haber sido habilitado?

¿Tenían conocimiento los tripulantes sobre qué alertaba la alarma que sonó durante más de 40 segundos?

¿Estaban los pilotos acostumbrados a que sonaran alarmas y a considerarlas espurias?

Si un piloto, como en el caso LAPA 3142, no tiene su tiempo de descanso correspondiente (vacaciones, artículos, entre otros), como lo fue el caso del comandante, ¿está en condiciones operativas para volar?

Un piloto que no cumplió la normativa de tiempos de descanso ¿no está sometido a fatiga y a déficit de atención?

En conclusión, estas preguntas podrían iniciar el camino de la explicación tomando como punto de partida el “olvido de flaps”. Por su parte, las respuestas darían cuenta de cuáles fueron las condiciones de posibilidad de diseño del sistema para que ocurriera el olvido y la “no” respuesta a una alarma. Así, podríamos llegar a conocer las circunstancias que aumentaron la probabilidad de un comportamiento no deseado por parte de la tripulación. “Exigir a los pilotos” es una recomendación soporífera sin ningún impacto en el sistema de seguridad operacional. He aquí el límite del modelo lineal de fallo único y la estrategia de seguridad basada únicamente en el comportamiento del trabajador de primera línea.

Breve reseña.

El 18 de mayo de 2011, la tripulación del vuelo OSL 5428 inició el vuelo en su último tramo del día, desde el aeropuerto de Neuquén con destino final al aeropuerto de Comodoro Rivadavia. Luego de volar 24 minutos, el piloto niveló la aeronave con 17.800 ft y con este nivel voló aproximadamente nueve minutos. Por las condiciones meteorológicas de engelamiento encontradas a esta altitud, la tripulación técnica inició el descenso para el nivel de vuelo FL 140. El cambio de nivel a FL 140 tomó cinco minutos; durante esta fase de vuelo las condiciones de formación de hielo se incrementaron de modo progresivo. Una vez nivelado con FL 140, las condiciones de formación de hielo fueron severas. La aeronave voló aproximadamente dos minutos en actitud de vuelo recto y nivelado, incrementándose la acumulación de hielo en la misma. Como consecuencia la aeronave entró en pérdida de sustentación total, lo que produjo la pérdida de control, se precipitó a tierra e impactó contra el terreno, con posterior incendio. Todos los ocupantes fallecieron y la aeronave resultó destruida.

Al año del accidente, la JIAAC publicó un informe preliminar, de acuerdo al Anexo 13, el cual contempla en su punto 6.6 lo siguiente: “El Estado que realiza la investigación debería hacer público el informe final en el plazo más corto posible y, de ser posible, en el plazo de doce meses de la fecha del suceso. De lo contrario debería hacer público un informe interino en cada aniversario del suceso, indicando los pormenores del progreso de la investigación y cualquier cuestión de seguridad que se haya suscitado”.

En este informe, una vez más, aparecía el modelo lineal en acción. Como se mencionó en la reseña, la aeronave había ingresado en un área de formación de hielo severa, lo que la llevó a una pérdida de control en vuelo e impacto contra el terreno. No obstante, la conclusión fue la siguiente:

Causa probable:

En un vuelo de transporte aéreo regular interno, durante la fase de crucero, entrada en perdida de sustentación y posterior pérdida de control de vuelo de la aeronave, con posterior caída e impacto contra el terreno e incendio; debido a engelamiento severo de la aeronave.

Factores contribuyentes:

1. Probable inadecuada planificacióndel vuelo.

2. Probable inadecuada decisiónoperacional del piloto.

3. Probable pérdida de la conciencia situacionalde la tripulación de cabina de vuelo.

4. Probable complacenciade la tripulación de vuelo.

Una vez más el modelo de fallo único: el piloto no planificó su vuelo, error en la toma de decisiones, pérdida de la conciencia situacional y complacencia (eufemismos de error humano). 22

En la primera sección, dedicada a los hechos, ya se anuncia la causa (única) con el agregado emocional,al igual que en el accidente del LAPA 3142:

1.18. Informacion adicional.

1.18.1 De acuerdo a lo expresado por los especialistas en Factores Humanos en la Aviación, Complacencia es el estado de confianza que implica un deficiente estado de alerta de control del vuelo. Conlleva un exceso de confianza en uno mismo o en terceros, en cuanto a que se mueve a nivel emocional, agravándose el proceso si le acompaña una discapacidad manifiesta para percibir los riesgos inherentes. Verificándose deterioro grave de habilidades y/o destrezas que ya a nivel conductual provoca que el piloto deje de actuar de modo competente.

1.18.2. Conciencia situacional, para OACI, es la habilidad que tiene cada uno para percibir con precisión qué es lo que sucede en el puesto de pilotaje y en el exterior de la aeronave, extendiéndolo a la planificación de varias soluciones en cualquier situación de emergencia que pueda ocurrir en el futuro

En la segunda parte, centrada en el análisis, se continúa con los conceptos abstractos de conciencia situacional y complacencia

2.1.4 Asimismo de acuerdo con el citado análisis se notó una probable pérdida de conciencia situacional y probable complacencia de la tripulación de cabina de vuelo.

En conclusión, se trató de otro informe descontextualizado. Sin embargo, el informe final del SOL 5428 se publicó meses más tarde, cuando la organización iniciaba un proceso de cambio del modelo de análisis. Por este motivo, en dicho informe final se puede apreciar una “explicación al accidente” y cotejar sus diferencias respecto del informe preliminar. Fue en este momento que la JIAAC inició el cambio organizacional, como se muestra más adelante.

A diferencia del informe preliminar, en este informe se respondían las preguntas por la meteorología, los factores humanos, el entrenamiento y la gestión de la seguridad en la empresa. Preguntas que en el primero no se habían realizado. Respecto de la meteorología, se destacan los siguientes apartados:

2.2.1.1 Del análisis técnico de la información meteorológica existente al momento de la partida del vuelo OSL 5428, tales como METAR, TAF, pronárea FIR EZE, pronárea FIR CRV, se pronosticó engelamientodébil entre los niveles de vuelo FL 030/150, por lo que se puede aseverar que la tripulación realizó una evaluación de riesgo adecuada a la información que poseíay que fue posteriormente sorprendida por la magnitud del fenómeno meteorológico de engelamiento encontrado en la ruta.