Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

Ya en la tercera sección, se expresan las conclusiones:

3.1.1 De sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgen características de vuelo negativas que se repiten y que, si bien podían ser superadas por ambos [comandante y primer oficial] ante ambientes rigurosos, volvían a aparecer cuando se encontraban en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina del vuelo 3142 (Párrafos 1.5.1.2, 1.5.2.2, 2.1., y 2.2.).

3.1.1 Ambos pilotos y especialmente el Comandante tenían problemas personales y familiares no superados al momento del accidente, que influían negativamente sobre su capacidad operativa. Algunos diálogos dejan dudas sobre el sentido real de los mismos como el referirse a una acción o sensación mágica, al estar fumando un cigarrillo (Párrafos 1.9., 1.13.3. y 2.3.).

3.1.1 Existía un conocimiento previo entre ambos pilotos y con la Comisario de abordo que les permitía un tipo especial de conversación sobre temas de carácter privado que desviaba sus atenciones de las actividades propias del vuelo (Párrafos 1.1., 1.9., 1.11.1. y 2.3.).

3.1.2 Como consecuencia de lo expuesto en los párrafos precedentes, el control según las listas de procedimientos se suspendía mezclándose con conversaciones personales, para luego continuarlo, repitiéndose varias veces esta situación y no completando en ningún caso las listas (Párrafos 1.1., 1.9., 1.11.1, y 2.3.).

3.1.27 Los estándares de control de la autoridad aeronáutica argentina, INMAE, sobre la condición psicofisiológica de los pilotos, están a la altura de los utilizados por los países más avanzados en aviación.

3.1.29 Es opinión del INMAE, y generalizada a nivel mundial, que los exámenes tipo test psicológicos y entrevistas psiquiátricas efectuados por las autoridades aeronáuticas en forma periódica, no son suficientes para evaluar a fondo el perfil y condición psicológica de los pilotos, excepto desde un punto de vista estrictamente aptitudinal, es decir, para el INMAE, según sus últimos exámenes los pilotos del vuelo 3142 se hallaban psicológicamente aptos para desempeñar su función (Párrafo 1.13.1 y 1.16.4).

3.1.30 Existen situaciones particulares de cada empresa dadas por las condiciones de trabajo y de cada persona, en sus ambientes de amigos y familiares, que los pilotos tratarían de disimular en sus exámenes periódicos ante la autoridad aeronáutica, si consideran que ello puede afectar su continuidad de trabajo. Estas situaciones entonces, solo podrían ser detectadas por aquellos que comparten el ambiente de trabajo y el ambiente familiar o personal, amigos. Para determinarlas sería necesario contar con testimonios confiables de personas pertenecientes al entorno familiar, social y laboral (Párrafo 1.13.1).

3.1.31 Los cursos de CRM guiados exclusivamente por personal preparado al efecto para desempeñarse como instructores de dichos cursos, les permite organizarlos y en cierto modo guiarlos, pero los resultados quedan exclusivamente a cargo de los propios participantes y se pierden oportunidades de profundizar en conceptos y detectar evidencias y comportamientos que solo profesionales especialmente preparados para ello están en capacidad de lograr, si participan de los grupos (Párrafo 1.16.4).

3.1.1 La situación familiar del comandante era conocida en el ambiente de trabajo, pero no fue objeto de atención especial posiblemente por ser en el ambiente social a nivel mundial un problema común, que ciertas costumbres y tipos de actividades incrementan y además por ser la del comandante una personalidad muy sociable y extrovertida, que escondía bajo esa máscara sus problemas personales y familiares ante quienes no eran de su absoluta confianza, como aparentemente lo era el copiloto (Párrafo 1.13.3).

3.1.2 Tanto la autoridad aeronáutica como las empresas de transporte aéreo, pueden mejorar sus controles psiquiátricos propios mediante el intercambio de información (Párrafo 1.13.3).

En principio, en esta sección se destaca cuál era la performance del piloto comandante durante los cursos y recurrents 19de simulador. Como se observa, el piloto tenía calificaciones negativas que luego superaba. Este sí es un dato validado en las planillas de instrucción. Sin embargo, una vez más se deja el dato sin contexto. Es decir, ¿por qué con dichas calificaciones la empresa lo habilitó como comandante de aeronave y superó la inspección del Comando de Regiones Aéreas 20?

Otro dato interesante que aparece en las conclusiones, más específicamente en el punto 3.1.27, en el que se destaca que “los estándares de control de la autoridad aeronáutica Argentina, INMAE (Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica), sobre la condición psicofisiológica de los pilotos, están a la altura de los utilizados por los países más avanzados en aviación”. No obstante, si recordamos los factores contribuyentes al accidente uno de ellos sostenía: “Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuando los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad operativa al disminuir su estabilidad psíquica”. Otra contradicción. Por último, el fallo único queda claro en la conclusión final:

LA JIAAC CONSIDERA COMO CAUSA INMEDIATA DEL ACCIDENTE QUE LA TRIPULACIÓN DE VUELO DEL LAPA 3142 OLVIDÓ EXTENDER LOS FLAPS PARA INICIAR EL DESPEGUE Y DESESTIMÓ LA ALARMA SONORA QUE AVISABA SOBRE LA FALTA DE CONFIGURACIÓN DE LA MANIOBRA (las mayúsculas son originales).

Al igual que en el modelo de fallo único, aquí también el “problema” es el piloto o, en este caso, la tripulación. Por lo tanto, las recomendaciones fueron:

4.1.1 Exigir a los pilotosel cumplimiento del concepto de cabina denominada “estéril” ...

4.1.2 Exigir a los pilotosel mínimo de distracción posible mientras ejecutan los controles en base a la lista de control de procedimiento…

4.1.3 Exigir el cumplimiento por parte de los pilotosde la consideración de la cabina como lugar profesional de trabajo…

Finalmente, se incluyeron las recomendaciones psiquiátricas y/o psicológicas, bajo la justificación de los Factores Humanos y la instrucción CRM:

4.1.5.2 Un examen psiquiátrico que dentro de las limitaciones de este tipo de exámenes, permita junto con la opinión u opiniones de grupo indicado en 4.1.11 el máximo posible de seguridad respecto a la estabilidad psíquica emocional del futuro comandante a ser promovido por la jefatura de línea, la gerencia de operaciones y la de instrucción.

4.1.10 En las actividades de CRM, en las que esta empresa es pionera en el país y además ha hecho participar una y hasta dos veces a prácticamente todo el personal de pilotos, comisarios, auxiliares y despachantes, sería conveniente, para obtener un adecuado aprovechamiento en el aspecto de estudio de las personalidades y los posibles problemas que las afectan, la integración de profesionales de este tipo de evaluación (psiquiatras, psicólogos, tal vez sociólogos y licenciados en ciencias de la comunicación) que aplicando sus conocimientos pudieran extraer de los ejercicios de dinámica de grupo el mayor provecho posible, para ayuda de los tripulantes y de la empresa en general.

En el párrafo 4.1.10 se omite que la empresa Aerolíneas Argentinas, veinte años antes de este accidente, había comenzado su instrucción en Factores Humanos y CRM, por lo que LAPA nunca podría haber sido “pionera en el país”. Otro dato que invalida el párrafo es que, si bien se dice que la empresa “ha hecho participar una y hasta dos veces a prácticamente todo el personal de pilotos”, el comandante del accidente del LAPA 3142, no había asistido al recurrent obligatorio de CRM y, por lo tanto, normativamente estaba “vencido en su recurrente”.