Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

En resumen, la estrategia de la seguridad operacional de los FF HH ha demostrado que las tecnologías y sistemas en las aeronaves influyen en el comportamiento del operador de primera línea. Por ello tecnologías y sistemas se diseñan no solo para resistir o tolerar las acciones no deseadas de los individuos, sino también para que el diseño no induzca a errores. De esta manera las tecnologías y diseños se ajustan a las fortalezas y limitaciones de las performances y limitaciones humanas.

Continuando con la línea de tiempo, luego de la incorporación de los FF HH llegaron los Factores Organizacionales (FF OO). Estos se enfocan en la gestión de la seguridad operacional, de los prestadores de servicios y autoridades normativas. A su vez se comienza el estudio de la “cognición en la naturaleza”, referido a la cognición humana en su hábitat natural, es decir, a la actividad humana constituida culturalmente de forma natural. Plantea Dekker:

La segunda revolución cognitiva (1980 y 1990) se apartó del primer paradigma de procesamiento de información mentalista y excesivamente tecnificado, individualista, basado en tareas de laboratorio. Tomó el estudio de la cognición “en la naturaleza” y se propuso comprender el sentido de colaboración de las personas en su interacción con las tecnologías complejas y críticas para la seguridad.

La ingeniería de sistemas cognitivos ha llevado las ideas de los factores humanos y la segunda revolución cognitiva a complejos sociotécnicos complejos, donde una multitud de humanos y artefactos tecnológicos gestionan operaciones críticas para la seguridad. La ingeniería de sistemas cognitivos no divide los sistemas en componentes humanos y de máquinas. En cambio, estudia el sistema cognitivo conjunto, con sus funciones y objetivos, como su unidad de análisis (Dekker, 2019: 137).

Llegados a este punto y volviendo al análisis “factor humano” en singular y su resultado en el análisis de accidentes, este término solo fue un maquillaje del error humano. Al observar la clasificación “Factor Humano” en el Anuario 2002 de la JIAAC (2002: 23), podemos afirmar que no fue más que una forma de agrupar las viejas clasificaciones que correspondían a error del piloto y continuar con la estrategia basada en el comportamiento. Todavía no se habían incorporado los FF HH (en plural) al análisis de accidentes. Continuando con la lectura de los anuarios llegamos a los años 2005 y 2006, en los que se observa la misma clasificación con porcentajes centrados en el error del piloto que superan al 80%. Desde 1951 a 2006 en Argentina, es decir durante más de cinco décadas de investigación de accidentes de aviación, se conservó el modelo de análisis lineal de fallo único.

No obstante, antes que El Ateneo naciera allá por el año 2002, otra importante organización vinculada a la industria aeronáutica también se posicionaba críticamente respecto del modelo lineal y abogaba por un modelo sistémico de accidentes. Me refiero a la Asociación de Pilotos de Línea Aérea (APLA), que se pronunció a fines de la década de 1980 respecto de un informe final 11elaborado por la Comisión Investigadora de Accidentes de Aviación de la República Oriental del Uruguay. Se trataba de un accidente ocurrido el 10 de octubre de 1997, a la aeronave LV-WEG, DC 9-32, de Austral Líneas Aéreas (AU 2553). Durante el descenso al aeropuerto de destino, la aeronave perdió el control y colisionó contra el terreno en Nuevo Berlín (República Oriental del Uruguay). El informe reproducía el modelo lineal de fallo único: “[ … ] el copiloto, quien se encontraba a cargo de los mandos de la aeronave, se planteó una condición de vuelo tal, que lo indujo a extender los slats . Esto se hizo a una velocidad superior […] con la consiguiente pérdida de control e imposibilidad de recuperarlo”.

La comisión de seguridad de APLA discrepó totalmente con el informe final elaborado por la comisión uruguaya y confeccionó un documento en respuesta, en el que manifestó que: “El comité de seguridad no comparte las conclusiones del informe final del accidente del AU 2553”. De la lectura de dicho documento se observa que APLA se apoyó en el modelo del queso suizo de James Reason 12para realizar su crítica, identificando las fallas activas y latentes. 13Además, APLA recalcó que eran estas últimas las condiciones reales de ocurrencia del accidente:

Creemos que este accidente se podría haber evitado, si las fallas latentes (decisiones tomadas muy lejos en el tiempo y no corregidas) no hubieran existido […] si semejante realidad no obliga a las organizaciones involucradas a corregir a la brevedad los errores encontrados, estamos dejando la puerta abierta a la ventana de oportunidad de un nuevo accidente, si el escenario de trabajo de una futura tripulación se reproducen como las vividas por el AU 2553.

El documento de APLA identificó diecinueve fallas latentes en las cuales se encontraban deficiencias en:

El certificado de aeronavegabilidad de la aeronave.

Instrucción de los pilotos, despachantes de aeronaves.

Información meteorológica.

Ausencia de sistema de radares.

Gestión del riesgo de seguridad operacional.

Presión industrial y fatiga.

Como parte de sus conclusiones, APLA manifiesta que “un análisis del accidente desde una perspectiva sistémica del error, sugiere que para comprender acabadamente el porqué del mismo debemos empezar por las fallas latentes (niveles superiores de decisión) que se encadenaron con las fallas activas (ejecución) del personal operativo y produjeron este accidente”. Dos años más tarde, a raíz del accidente del LAPA 3142 y del informe final elaborado por la JIAAC, APLA volvería a expresar su desacuerdo respecto de la investigación de accidentes desde la perspectiva del modelo lineal de fallo único. 14

Con el propósito de contextualizar la crítica a la investigación de accidentes, se analizarán los dos últimos accidentes mayores sucedidos en Argentina. El accidente del LAPA 3142, ocurrido en el Aeroparque Jorge Newbery (Buenos Aires) el 31 de agosto de 1999 y el accidente de SOL 5428, acaecido el 18 de mayo de 2011 en las cercanías de la localidad de Los Menucos (Neuquén). El desarrollo de los accidentes se presenta de manera exhaustiva, principalmente en el accidente del LAPA 3142, a modo de ejemplo de lectura crítica de los informes de accidentes.

Breve sinopsis.

El 31 de agosto de 1999, la aeronave matrícula LV-WRZ, un Boeing 737-200, inició el vuelo LAPA 3142 desde el Aeropuerto Jorge Newbery de la Ciudad de Buenos Aires con destino al Aeropuerto Pajas Blancas, en la ciudad de Córdoba. El comandante era el piloto a cargo de los comandos de vuelo o Pilot Flying (PF), mientras que el primer oficial era el piloto a cargo del monitoreo o Pilot Monitoring (PM). Durante el inicio del despegue por la cabecera 13, la aeronave sobrepasó la velocidad de rotación 15y la velocidad de decisión 16sin lograr despegar y, como consecuencia, se produjo una excursión de pista. El accidente ocurrió de noche y en condiciones de buena visibilidad.

El informe comienza en su primera hoja enumerando los factores contribuyentes, entre los que se destaca:

• Falta de disciplinade los tripulantes que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y comprobación de la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor y continuó sonando hasta el intento de rotación.

La palabra disciplinaes clave y está presente a lo largo de todo el informe, marcando la culpabilidad de los pilotos. Una verdadera obsesión literaria del informe y del modelo de fallo único. Tal fue el sesgo judicial, que el mismo concepto de disciplina fue tergiversado como se muestra a continuación. Empecemos definiendo “indisciplina” como falta de orden o falta de obediencia. La indisciplina tiene, además, una condición irreductible: la “intención manifiesta” de no respetar el orden o de no obedecer. Analicemos, entonces, el primer factor contribuyente. Según lo afirmado en el párrafo reproducido anteriormente, y considerando la definición de indisciplina, los pilotos tenían la voluntad, la intención manifiesta, se pusieron de acuerdo en no respetar la alarma sonora. ¿Es esto válido? Operativamente, una “no” respuesta a una alarma sonora no implica necesariamente indisciplina, ya que la falta de respuesta se pudo deber a diferentes factores contextuales, como ser la ausencia de conocimiento y/o de entrenamiento, ruidos, fatiga, alarmas repetitivas y/o espurias, etcétera. Hasta aquí el informe del LAPA 3142 era más de lo mismo, una pericia judicial, según la cual los responsables del accidente eran una vez más los pilotos. Todos los errores se traducían en actos de indisciplina.