Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

Fuente: Elaboración propia.

Otra representación que tuvo este modelo fue la adoptada por la OACI en su Manual Prevac-OACI (Doc. 9422 AN/923, 1984), en el cual se explicaba al accidente como una cadena de sucesos:

Raramente un accidente es el resultado de una sola causa. Los accidentes son casi siempre una combinación de varias causas diferentes, que si se consideran aisladamente pueden parecer insignificantes, pero que en combinación con otras puede constituir una secuencia de sucesos, aparentemente independientes, que dan como resultado un accidente. En consecuencia, la prevención de accidentes comprende la determinación y la eliminación de estas causas antes de que se cierre la cadena de sucesos. Este concepto se ilustra en la figura.

Fuente: Figura 2 del Manual Prevac- OACI (Doc. 9422 AN/923, 1984: 10).

Según esta estrategia, se consideraba que al quitar un eslabón de la cadena, la secuencia se cortaría y el accidente no ocurriría, o que si se identificaba el punto de inevitabilidad o causa raíz, al eliminarlo, el accidente tampoco sucedería. Era claro que la causa raíz volvía a ser “el error humano”.

Como ya mencionamos, el modelo de “fallo único” (Hollnagel, 2009) descansa en ese punto de inevitabilidad que es el error del operador de primera línea y se define como “error humano”. Hoy, como en el 2011, cuando se realizaba la crítica a la investigación de accidentes, se puede afirmar que ningún fallo único o acto inseguro (error humano) puede provocar un accidente en un sistema sociotécnico complejo, 8como lo es la industria aeronáutica, las de energía, el transporte en todos sus modos, la industria militar, nuclear y química. Las personas que trabajan en sistemas sociotécnicos complejos cometen errores cuya explicación va más allá del ámbito de la piscología individual.

Tres ideas claves de Heinrich han influido en las prácticas de seguridad (e incluso algunas teorías) durante décadas: (1) Las lesiones son el resultado de una causalidad lineal única; (2) existe una relación fija entre accidentes (o simplemente “sucesos”), lesiones menores y lesiones mayores; y (3) los actos inseguros de los trabajadores son responsables del 88% de los accidentes industriales. Las tres ideas claves, han demostrado ser falsas (Sidney Dekker, 2019: 87).

Para reforzar estos conceptos les propongo que hagamos un ejercicio de pensamiento a partir de la propuesta de Hollnagel, realizada en Safety I and Safety II (2014). Para ello, se parte del siguiente dato: la aviación pertenece a la categoría “industria ultrasegura”, ya que su promedio de accidentes catastróficos (pérdida de casco con víctimas fatales) es de 0,000001%, lo que equivale a un accidente mayor cada un millón de operaciones aéreas. 9

Según el modelo de fallo único, el error humano es la causa que conduce a la peor consecuencia y cuando ocurre un accidente (un evento sobre 1.000.000), las personas son asumidas como causa en un 88%. Cabe preguntarse entonces: ¿cuál es la causa del 10/20% remanente de los accidentes?; luego invertimos el análisis y preguntamos: ¿cuál es la causa de todos los eventos que se desarrollan correctamente (999.999 de los eventos sobre 1.000.000)? Cuando todo va bien, ¿cuál es la causa? y ¿cuál la causa del 0,000001 (accidentes) remanente?

Fuente: Figura 4.9 “The dilema of human error”, en Safety I and Safety II (Hollnagel, 2014: 77). 10

El déficit mostrado por Hollnagel, en relación al análisis por el que se afirmaba que el error humano era o es la causa del gran porcentaje de accidentes, estuvo apoyado en el modelo lineal y en la estrategia de prevención de accidentes, que investigaba solo los accidentes que ocurrían. No se analizaban los 999.999 eventos restantes; es decir, las operaciones que salieron bien. De haber sido considerados el millón de operaciones según el modelo del error humano, la causa de las operaciones que se desarrollaron sin inconvenientes, también sería “humana”. Así, el trabajador de primera línea aparece como la última línea de defensa y, como sostiene Hollnagel, según sea el resultado de la operación (éxito o fracaso), se lo llama ángel o demonio.

En la actualidad el error humano dejó de ser la explicación y causa de un accidente y se convirtió en una consecuencia de factores más profundos. “El ser humano fue cada vez más reconocido como un receptor de problemas de seguridad operacional, problemas que se crearon aguas arriba y luego se los transmitieron sus herramientas, tecnologías, organizaciones, entornos de trabajo o tareas” (Dekker, 2019: 15).

Ninguna estrategia de seguridad operacional en una industria ultrasegura está basada en la sola intervención sobre el comportamiento humano o el error humano. Las industrias ultraseguras controlan su seguridad operacional a través de sistemas o barreras de defensas que contienen al error. Los sistemas sociotécnicos son tan complejos, que protegerse únicamente de los fallos únicos sería condenarse a la catástrofe.

El criterio de fallo único encontró su límite y una nueva frontera en la seguridad operacional se abrió. El paso del fallo único a los Factores Humanos y Organizacionales (FFHHyOO), junto con los análisis epidemiológicos y sistémicos, cambió la manera de explicar los accidentes. En el siglo XXI se incorporó, además, la normativa para el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS, por sus siglas en inglés) en la industria aeronáutica y el Programa de Seguridad del Estado (SSP, por sus siglas en inglés). En conjunto, todo esto dio nacimiento a un nuevo modelo de seguridad operacional. Sin embargo, los informes de investigación de accidentes continuaban con el viejo modelo lineal como se muestra a continuación.

De la lectura de veinte anuarios y boletines producidos por la JIAAC, que contenían informes y estadísticas de accidentes entre 1951 y 2010, se obtuvieron los siguientes resultados. En el año 1951 apareció el primer anuario del Departamento de Investigación de Accidentes de Aviación de la Subsecretaría de Aviación Civil (la JIAAC se constituye tres años más adelante, el 12 de enero de 1954), que contenía diez accidentes. La primera investigación de accidentes publicada en un boletín informativo fue la de un accidente de un avión Douglas DC 3, con fecha 3 de junio de 1951. La conclusión a la que se había arribado era la siguiente: “Atribuir el presente accidente a error del pilotoen el cálculo de la distancia para ejecución de la maniobra de aterrizaje en condiciones desfavorables, motivando que la aeronave saliera del perímetro del campo y cayera a una zanja”.

En los diez accidentes investigados se había llegado, en todos, a la misma conclusión: error del piloto. A continuación se reproducen algunos de esos informes:

La aeronave embistió al camión durante la realización de la maniobra de escape que siguió al aterrizaje fracasado por error del comandante de la aeronaveen la apreciación de la distancia para el cálculo de aterrizaje originando que este fuera largo; y por su decisión incorrecta para iniciar la maniobra de escape.