Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

Hemos construido gran parte de nuestra vida en el planeta en torno a sistemas complejos –a la luz del análisis sistémico de la pandemia del coronavirus, me permito decir sistemas bio-sociotécnicos complejos– 3y tecnologías de alto riesgo, algunas imposibles de desechar, al menos en el mediano plazo. Por ello, el desafío es responder con sistemas de gestión de riesgos tan fuertes y tan razonables como sea practicable.

A partir de la máquina de vapor, la humanidad nunca pudo ni podrá prescindir de sistemas complejos y tecnologías de alto riesgo, como tampoco estaremos libres de catástrofes. El accidente sistémico es, por definición, inevitable y previsible; por ello, al menos debemos enfrentarlo con la mayor preparación posible y dejar de dar explicaciones simples a problemas complejos: “Podremos dejar de culpar a las personas y a los factores equivocados y podremos dejar de intentar enmendar los sistemas de formas que solamente consiguen que comporten riesgos todavía mayores” (Perrow, 1999: 20).

Para el desarrollo de este libro elegí un enfoque temporal a modo de episodios. Cada capítulo cuenta el paso a paso del cambio organizacional y de modelo de las organizaciones y, en paralelo, la línea temporal de las ideas y modelos que han influido en la disciplina de la investigación de accidentes. El recorte y continuidad temporal me sirvió como hilo conductor para el desarrollo del libro. Lo mismo sucede con la descripción detallada del cambio organizacional y de modelo de análisis: este es mi punto de vista, cómo lo he vivido, y de ninguna manera pretende ser la voz única, la verdad lineal e histórica del cambio en la Junta de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC). Más bien es una forma de pensar con la organización, con quienes trabajaron en el cambio y con los futuros investigadores de accidentes. Por ello encontrarán algunos documentos elaborados por la JIAAC y modificados por el autor para este libro, como también capítulos de exclusiva producción personal.

El Capítulo 1 introduce una crítica a la investigación de accidentes, la cual estaba atrapada por el sesgo judicial y no faltaba mucho para convertir al investigador de accidentes en un mero perito judicial. Por ello fue necesario describir la conexión entre el sesgo judicial y el modelo lineal de fallo único, y luego analizar cómo fueron investigados los dos últimos accidentes mayores de la industria aeronáutica argentina. Esta crítica fue la que motivó el cambio organizacional, el cual fue promovido, propuesto y llevado a cabo por la misma organización que era criticada.

En el Capítulo 2 se nos hizo necesario describir la historia de la investigación de accidentes y preguntarnos: ¿cuándo en la vida del homo faber el accidente fue un problema social, que llevó a introducir legislación estatal, por la cual los accidentes comenzaron a ser investigados? Y una vez respondida la pregunta, se desarrollan las tres respuestas al problema de un accidente: la judicial-económica, la técnica y la de seguridad operacional.

Ingresados en la investigación de accidentes, el Capítulo 3 se centra en el primer modelo de análisis de accidentes, lineal causa y efecto (Heinrich, 1931). Posteriormente se describe cómo las industrias se transformaron en sistemas sociotécnicos complejos y, continuando con la línea de tiempo, se presenta el primer salto epistemológico en la investigación de accidentes: el modelo epidemiológico de Edward Suchman (1961) y James Reason (1990). Sobre el final, confrontamos el modelo lineal y el epidemiológico.

El Capítulo 4 amplía los conceptos que generaron las condiciones de posibilidad para la creación de modelos sistémicos. Esto es la transformación de los sistemas sociotécnicos de lineales a complejos, el modelo epidemiológico, el modelo del “queso suizo” de Reason y el concepto de “deriva práctica” de Scott Snook (2000). En la segunda parte de este capítulo se presentan las amenazas a las que se enfrenta un investigador: los eufemismos del “error humano”, la incorporación de los factores contribuyentes, las culpas o responsabilidades al cuadrado, el análisis contrafáctico y las adjetivaciones, juicios de valor y opiniones. En conjunto, conforman las trampas y sesgos que le impiden a un investigador alejarse del sesgo judicial y de los modelos lineales de fallo único.

El Capítulo 5 comienza a andar el camino hacia la creación de un modelo sistémico, apoyado en documentos, procesos, procedimientos, capacitación, herramientas y experiencias en la JIAAC. Se explica por qué no puede realizarse un cambio de modelo sistémico sin un cambio organizacional.

El análisis del modelo sistémico llega finalmente en el Capítulo 6, no sin antes desarrollar otras condiciones de posibilidad para su creación: el desarrollo de las defensas en los sistemas sociotécnicos complejos y el salto epistemológico desde la “prevención de accidentes” hacia la “gestión de seguridad operacional”. El capítulo finaliza con ejemplos prácticos y estudios de caso basados en informes de accidentes.

Como dijimos, no hay cambio de modelo de análisis sin un cambio organizacional. Por ello, en el Capítulo 7 describimos nuevos procesos como la gestión editorial y el seguimiento de las recomendaciones de seguridad operacional. Asimismo se exponen las consecuencias de haber “liberado la energía del cambio organizacional”; es decir, la transformación de la JIAAC en una Junta de Seguridad en el Transporte (JST), cuyo alcance abarca los cuatro modos de transporte: aviación, ferroviario, automotor y marítimo, fluvial y lacustre.

Fue un largo camino que merecía ser escrito, como también merece ser pensado, tomado como guía y modificado de ser necesario. Los accidentes son señales que recibimos para el futuro. Signos inequívocos que nos advierten que debemos actuar.

1Disponible en: < http://revistaanfibia.com/ensayo/la-pandemia-accidente-normal/>.

2Juntas Estatales de seguridad e investigación de accidentes ampliaron su campo de acción, más allá del transporte, hacia el análisis de accidentes en otras industrias, así como también a eventos excepcionales, como lo es la actual pandemia del coronavirus. Tres países están conduciendo una investigación sobre la gestión de la crisis durante el periodo pandémico: Países Bajos, Finlandia y Argentina.

3 Post scriptum: “Análisis sistémico de la pandemia del coronavirus. Un accidente normal”, por Alejandro Covello y Marcelo Muro.

La idea de este libro nació en el año 2010 cuando la Asociación Civil Ateneo de Seguridad en la Aviación cumplía su primera década. El Ateneo estaba formado por un grupo de personas enfocadas en trabajar, pensar y difundir la investigación y el conocimiento en seguridad operacional en la industria aeronáutica. Se constituyó como un espacio público, al margen de toda organización o empresa. Nació el 14 de diciembre de 2000, y durante diez años organizó doce jornadas, participó en la edición de cinco libros, dictó cursos y propuso pensar la seguridad operacional ya no como una preocupación profesional personal, sino como una cuestión que afectaba al conjunto de la sociedad.

El último libro editado por El Ateneo, Sistemas de seguridad operacional: Compromiso aeronáutico del siglo XXI (Covello et al ., 2011), contenía una crítica a la investigación de accidentes. Sin saberlo, ese libro abrió la puerta a una nueva frontera que nos invitó a pensar un modelo de análisis sistémico de accidentes en el transporte para Argentina y la región.

El capítulo I del libro citado en la presentación, “Reflexiones en torno al SMS/SSP”, contenía las siguientes premisas en referencia a la investigación de accidentes: