Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

Por su parte, el anuario de 1970 (una nueva década) mostraba los siguientes porcentajes en relación al error de piloto vs. falla de material y mantenimiento:

Fuente: Boletín informativo , 1970, Parte III.

Continuando con los años 70, vale mencionar el accidente ocurrido el día 15 de noviembre de 1975, a una aeronave Fokker 28 de Aerolíneas Argentinas, en Concordia, Entre Ríos (Argentina,). En este caso, la JIAAC realizó un “informe judicial”, al que llamo así, ya que la idea de “sesgo judicial” no basta para definirlo. Básicamente se trató de un informe judicial completo. En principio el informe cita los nombres y apellidos del comandante de la aeronave y demás tripulantes. Personaliza el accidente, identificando causa y causante. En la siguiente cita optamos por anonimizar tales datos.

Actuación de la tripulación

La actuación del piloto al mando (copiloto) es objetablede acuerdo a lo que surge de las actuacionesy de la causa.

La actuación del comandante de la aeronave, ubicado en el puesto de la derecha, es objetableen razón de no haber intervenido oportunamente para corregir al copiloto al mando, ya que desde su puesto tenía la observación continua de la pista (altura y alejamiento de la pista).

La actuación del tripulante extra (copiloto) si bien no es responsable directo del vuelo, es de suponer que su actuación durante la aproximación pudo ser de ayuda con su observación tanto de los instrumentos como del terreno ya que se trataba de una operación nocturna y con condiciones meteorológicas desfavorables.

Transgresiones

A los efectos de determinar la responsabilidadque le cupo a la tripulación en el presente accidente…

Actuaciones, causas, responsabilidades, actuación objetable y transgresiones, términos inequívocos de un informe judicial. Tan inequívoco que el informe cierra con una pena: una multa, como se verá a continuación.

El presidente de la Junta de investigaciones de accidentes de aviación

Dispone:

1º Atribuir el presente accidente –que se clasifica como grave– a choque contra obstáculos durante una circulación visual nocturna efectuada de acuerdo con la carta de aproximación, al haber descendido el piloto por debajo de los mínimos de seguridad para dicha operación.

2º Imponer a (nombre y apellido), titular de la licencia de piloto de línea aérea de avión Nº XX una multade 2.000 (dos mil) pesos, por su conducta imprudenteal efectuar el procedimiento de entrada nocturna para el Aeródromo de Concordia, por debajo de la altura mínima de seguridad para esta operación, falta prevista y penada por el artículo 4º inciso 23 del Decreto Nº 784/72, importe que deberá hacer efectivo dentro del plazo de diez días, a partir de la fecha de notificación de la presente, vencido el cual se le aplicara el artículo 11, del citado texto legal.

En el Boletín de 1982 se muestran las estadísticas entre 1974 y 1978. Llama la atención el porcentaje basado en la causa de los accidentes de aviación comercial del año 1977, de los cuales el 100% se atribuyó al “error de piloto”, superando el 88% de Heinrich.

Con la llegada del nuevo siglo, y también del anuario correspondiente al año 2002, apareció un término nuevo como causa de accidente: “factor humano” (nótese el singular). En tal anuario se incluye una estadística de causas de accidentes en la aviación general, como se muestra en la Tabla 5.

TABLA 5

Fuente: Boletín Informativo , 2002: 132.

Por lo examinado anteriormente, podemos afirmar que lo único que se modificó de un siglo a otro fue la sustitución del término “error humano” por el de “factor humano”. Esto generó y genera una importante confusión, en tanto se creyó que el cambio había implicado la incorporación del modelo conceptual y de la estrategia de seguridad operacional de los Factores Humanos (FF HH) a la investigación de accidentes. El término “Factores Humanos” nace en la década de 1940, con la idea de que el error humano había dejado de ser una causa del accidente, para ser un acto lógico y una consecuencia de otros “factores” más profundos que se encuentran aguas arriba. Se abandonó la estrategia de seguridad basada en el comportamiento y se puso el foco en las características de las herramientas, tareas y condiciones locales del lugar de trabajo de las personas; es decir, en el sistema.

A este conjunto de elementos se lo llamó “Factores Humanos” (en plural). En la estrategia basada en el comportamiento, derivada de la psicología conductista, los sistemas, tecnologías, herramientas y tareas eran fijas y el trabajador debía adaptarse a estos (Figura 3). En los FF HH los entornos de trabajo no son fijos y deben adaptarse al trabajador o mejor dicho a las performances y limitaciones humanas. Desde esta perspectiva, las respuestas a los problemas de seguridad operacional se encuentran en el contexto de trabajo y el sistema (Figura 4). Según los FF HH es necesario conocer al hombre en su potencia y sus límites a fin de diseñar un sistema que se adapte al trabajador, y no en sentido inverso. La estrategia de seguridad operacional de los FF HH se centra en modificar la conducta o el comportamiento desde el afuera. Esto quiere decir que son las condiciones del sistema las que facilitan o impiden al hombre un comportamiento inseguro, y las que contienen los errores antes de alcanzar consecuencias catastróficas.

Estrategia de seguridad operacional basada en el comportamiento de los trabajadores: Adaptar el trabajador o trabajadora a las condiciones fijas de la situación de trabajo y el sistema. En este caso, luego de un evento negativo las recomendaciones van hacia el “deber ser” del individuo: poner énfasis, respetar las normas, más instrucción, castigos, etcétera.

Fuente: Elaboración propia.

Estrategia de seguridad operacional basada en los Factores Humanos: considerar las performances y limitaciones humanas para diseñar las condiciones locales del lugar de trabajo y el sistema.

Fuente: Elaboración propia.

Obsérvese que en la Figura 5 la condición local del lugar de trabajo no se adapta a la persona, sino a las performances y limitaciones humanas. En este caso, luego de un evento negativo, las recomendaciones se dirigen hacia la modificación del sistema: tecnologías, reglamentos y entrenamiento. Así, las performances y limitaciones humanas comenzaron a tenerse en cuenta y se volvieron importantes para comprender la mejor manera de diseñar los sistemas. Según Dekker: “Esta fue la primera revolución cognitiva (1940 y 1950), alejando la investigación de seguridad operacional del conductismo” (2019: 137).