Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

Atribuir el presente percance, a error de piloto, por ejecutar un aterrizaje nocturno en una calle de tránsito público, sin equipo de iluminación nocturna y sin estar habilitado para ello el piloto, ni el avión; siendo causa concurrente, el haber realizado el piloto, un vuelo de navegación a contacto VFR por encima de las nubes, y proseguirlo en forma temeraria en condiciones IFR y nocturno.

Que el aterrizaje de emergencia se produjo por técnica deficiente del piloto, por no prever la formación de hielo en el carburador o intentar anularlo, luego de producido, con el inyector de combustible, en lugar del mando de aire caliente.

Si bien en estos informes todavía no se realizaban recomendaciones de seguridad operacional, el boletín informativo contenía una segunda parte llamada “consejos”. La totalidad de estos se centraba en el piloto: “Del estudio de las investigaciones de accidentes se desprende que la mayor cantidad de las causas que los originaron son imputablesal piloto”. Obsérvese el sesgo judicial al emplear la palabra imputable.

En el año 1953 se publicó el segundo boletín. La primera diferencia que se manifiesta es que los informes dejaron de tener “conclusiones”, reemplazando este término por “causas”. Entre las causas de accidentes planteadas vale citar las siguientes:

Error de juicio e incapacidad del piloto para tomar una decisión correcta.

Descuido del piloto y error de juicio [causa de 3 accidentes].

Vuelo temerario del piloto.

Técnica deficiente del piloto y falta de pericia.

Error del piloto (Se le atribuye deficiente técnica para realizar un aterrizaje de emergencia, debido a probable falla de material o de mantenimiento…).

Obsérvese esta causa anterior y las siguientes cuatro, en que si bien los desencadenantes de los accidentes fueron fallas técnicas, las causas se atribuyen al “error del piloto”.

Error de juicio del piloto en un aterrizaje, siendo que tenía una falla de motor (se califica en el informe la falla de motor como causa concurrente).

Negligencia (concurrentes deficiencias, condiciones de mantenimiento y operación en vuelo).

Descuido en la atención de la aeronave por el piloto (pese a que hubo una falla de motor por presencia de agua en el combustible).

Falta de pericia, experiencia y coordinación del piloto.

Probable: error de piloto, técnica deficiente.

Vuelo temerario a baja altura, falta de pericia y su poca experiencia.

Negligencia.

Maniobra imprudente y escasa instrucción del piloto.

Condiciones meteorológicas.

Falla de motor.

Detención del motor por deficiente mantenimiento de la aeronave y falta de inspecciones previas al motor, siendo causa concurrente su técnica deficiente en la conducción del mismo en un prolongado descenso.

Descuido, temerario, falta de pericia, negligencia, imprudente, etc., todos términos judiciales que asignan responsabilidades y culpas.

En la segunda parte del boletín se desarrolla lo que podría considerarse como recomendaciones, y sus títulos son:

Responsabilidad del piloto al mando de una aeronave.

Autoridad del piloto al mando de una aeronave.

Axiomas del piloto, etcétera.

En el presente boletín también se graficó una primera estadística de causas, como se muestra a continuación:

TABLA 1

Fuente: Boletín Informativo , 1953: 51.

Es interesante destacar en primer lugar la causa “fortuita” como explicación del accidente, creencia que desarrollaremos en el Capítulo 2.

A su vez, la estadística incluía una serie de definiciones de técnica deficiente y error de juicio, enunciadas por OACI:

Se ha aceptado como definición de técnica deficiente la que establece la OACI que dice: Operación deficiente como consecuencia de falta de pericia, experiencia y coordinación.

Error de Juicio: Los accidentes causados por la incapacidad del personal para tomar decisiones correctas de acuerdo con las circunstancias que prevalecen. La decisión es el resultado de una apreciación inteligente de la situación y de la identificación de todos los factores con relación a la experiencia y la instrucción ( Boletín Informativo , 1953).

Así se definían las primeras causas de accidentes de aviación y los primeros consejos para la seguridad operacional. En 1955, con la JIAAC ya constituida, se continuó con la misma línea en cuanto a las causas de los accidentes y al marcado sesgo judicial, como se interpreta de la siguiente cita del boletín del año 1955: “[…] principios elementales que todo piloto conscientede su proceder, debeobservar y conocer en bien de la seguridad aérea”. Desde esta perspectiva, si la causa de los accidentes radica en el piloto consciente de sus actos, solo cabe recomendarle el deber ser o el deber hacer .

En la siguiente década, a más de diez años de formada la JIAAC, las estadísticas emitidas eran las siguientes:

TABLA 2

Fuente: Boletín Informativo , 1966, Parte III.

Así se perpetuaba el modelo de fallo único, depositando la causa en el piloto, y se elaboraba una categorización del error humano.

TABLA 3

Fuente: Boletín Informativo , 1966, Parte III.