Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

En la actualidad, la escala de víctimas puede alcanzar a personas sin ninguna relación con la industria que provocó el accidente, ni con los pueblos y ciudades donde radican estas industrias. Tal es el caso de Chernóbil, pero también del escape de gas isocianato de metilo en Bophal (India) en 1984 o del accidente nuclear en Fukushima (Japón) en 2011; aquí las víctimas también son embriones en gestación, niños con enfermedades por la exposición a la energía liberada en estas catástrofes como también por la exposición a productos químicos tóxicos, sustancia residuales, contaminantes de plantas industriales y las que se acumulan en organismos vivos a medidas que ascienden en la cadena trófica (como pudo ser la pandemia del coronavirus). En resumen: consecuencias intergeneracionales y de escala planetaria. Flavia Costa, en su ensayo “La pandemia como accidente normal”, ubica estas catástrofes en la serie de “accidentes normales” o “accidentes sistémicos” de la nueva escala abierta con el Tecnoceno, “la época en la que, a través de poner en marcha tecnologías de alta complejidad y de altísimo riesgo, dejamos huellas en el mundo que exponen completamente no solo a las poblaciones de hoy, sino a las generaciones futuras en los próximos cientos de miles de años” (Costa, 2020). 1Por todo ello ya no alcanzan las explicaciones por el fallo único de un operario de primera línea o del operario dueño del proceso de producción.

Escribí este libro principalmente para las organizaciones estatales y privadas cuya misión es la investigación de accidentes en el transporte y otras industrias, la gestión de crisis y los riesgos de seguridad operacional en sistemas sociotécnicos complejos, intentando hablar y pensar el presente, describiendo el desafío que organizaciones y profesionales de la investigación tienen ante sí. No es posible dar viejas respuestas a problemas nuevos: de ello trata este libro. El objetivo es brindar una guía para el cambio organizacional y de modelo de análisis de accidentes. Es un libro destinado a todos los investigadores de accidentes: los principiantes y los experimentados, porque permite conocer la historia de la investigación de accidentes, la procedencia de su corpus teórico y sus modelos, los nuevos paradigmas de análisis, los desafíos que enfrentan, las amenazas y los métodos que les permitirán analizar sistémicamente accidentes en entornos complejos.

Comencé mi educación en seguridad operacional e investigación de accidentes cuando inicié mi curso de aviador militar en la Fuerza Aérea Argentina. La seguridad y prevención de accidentes es una actividad inmanente en la aviación: desde las primeras horas de vuelo se comienza a estudiar el porqué de los accidentes aéreos y se analizan en las salas de piloto. Más tarde, hace ya más de dos décadas, me especialicé como Flight safety officer , investigador de accidentes, factores humanos y organizacionales, e instructor en sistemas de gestión de seguridad operacional. Durante diez años integré y luego dirigí El Ateneo, un grupo de estudios dedicado a la seguridad aérea. Y en los últimos seis años estuve trabajando en la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil en la Argentina, donde junto a un gran equipo de trabajo realizamos un cambio organizacional y de modelo de análisis de accidentes. Los resultados fueron un éxito para la organización, que se posicionó como un organismo líder del sistema aeronáutico argentino y referente en el ámbito internacional. Por ello decidí contar este trabajo a modo de caso de estudio y posibilidad real de transformación. Escribir las complejidades del cambio y brindar una guía, modelo y método para el análisis sistémico de accidentes.

Si bien mis primeros estudios y experiencias –algunos de los cuales están reunidos en este libro– tienen como base la industria aeronáutica, el lector podrá aplicar estos conocimientos en otras industrias. He utilizado para este libro documentos y estudios de casos aeronáuticos, y describo cómo la aviación fue desarrollando sus sistemas de gestión de seguridad operacional. Desde 1951 con la creación del Anexo 13 al Convenio de Chicago de 1944, y su primer manual de prevención de accidentes en 1984, pasando por la introducción de los factores humanos en un nuevo manual de instrucción en 1998, hasta el sistema de gestión de seguridad operacional de 2006, con su Anexo 19 de 2013. Sin embargo, considero que la vanguardia en los estudios en seguridad y buenas prácticas radica no tanto en la aviación como industria ultrasegura, sino en el modelo de análisis sistémico, que permite abordar cualquier sistema complejo: la aviación y otros medios de transporte, la industria nuclear, la asistencia sanitaria segura, etcétera.

Por ello este libro describe la línea de tiempo de la disciplina científica de la seguridad operacional que nos permitió arribar al modelo sistémico, desde aquel primer libro de Herbert Heinrich, Industrial Accident Prevention , publicado en 1931, hasta convertirse en una ciencia, tal como afirma Sidney Dekker en Foundations of Safety Science. A Century of Understanding Accidents and Disasters (2019).

El modelo de análisis sistémico y la categoría de accidente normal o sistémico son marcos teóricos válidos para entender, explicar, describir accidentes mayores en cualquier industria, como también investigar eventos excepcionales 2de escala planetaria, como la pandemia del coronavirus. A medida que la complejidad de las industrias creció, los modelos lineales de causa y efecto (Heinrich, 1931) o árbol de causas resultaron demasiado limitados para explicar accidentes, ya que estos se aplican a sistemas simples. Por ello, los especialistas en investigación de accidentes prefirieron basarse en un modelo epidemiológico (Suchman, 1961; Reason, 1990), y finalmente migraron a un modelo sistémico (Perrow, 1984; Hollnagel, 2004). El análisis sistémico se aleja de las primeras explicaciones a un accidente por causa de fallos únicos (errores de operarios, diseñadores o fallo mecánico) o de un árbol de fallos. En los sistemas complejos el accidente es producto del diseño y es intrínseco al sistema, por ello resulta necesario describir el sistema, cómo actúa y cuáles son sus condiciones de posibilidad para que el accidente ocurra. Por otro lado, este tipo de análisis se aleja de la idea de buscar y descubrir “causas de accidentes”, un término heredado de informes judiciales o vinculado al resarcimiento económico y, por ende, si el foco está en enumerar causas, la segunda pregunta será “quién fue el causante”, y las respuestas exclusivamente girarán en torno a eliminar las causas (modelo lineal) y castigar al responsable (modelo judicial). El modelo sistémico se aleja del concepto de causas y lo reemplaza por condiciones o factores, los cuales son todos necesarios para la ocurrencia del accidente, pero ninguno por sí solo lo puede provocar.

Los análisis basados en el modelo sistémico describen el sistema y, a partir de allí, las condiciones de posibilidad de los accidentes. En tales análisis no se busca encontrar causas o perseguir responsables, sino identificar los factores estructurales y latentes que expliquen los factores desencadenantes. Para el modelo sistémico, el accidente es una señal para que actuemos sobre el sistema; es una oportunidad de mejora a partir de lecciones aprendidas. El resultado final del análisis sistémico consiste en producir un informe con recomendaciones de seguridad operacional dirigidas a organismos relevantes, entes normativos y estados para incidir en sus políticas; es decir, sobre los actores que están en la mejor posición para producir cambios estructurales. El objetivo es crear o cambiar las políticas necesarias para modificar el sistema, de modo de generar nuevas y mejores condiciones. Los resultados de la investigación de accidentes en sentido sistémico se proponen incidir sobre los agentes que tienen el poder de guiar un cambio en el sistema, ya que son también poderes fuertes los que crean las condiciones de posibilidad para que en el sistema se desencadenen catástrofes.

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