Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

Es el ente normativo, organizaciones, prestadores de servicio, quienes tienen los mejores medios para lograr un cambio real en la seguridad operacional porque son ellos los que elaboran reglamentos, supervisan e inspeccionan, los que al implementar nuevas tecnologías logran un impacto importante en el sistema (radares, infraestructura, etc.), los que tienen a su cargo la capacitación y el entrenamiento de los trabajadores operativos, etc. Toda una diferencia respecto del modelo lineal. Veamos algunos ejemplos de estas recomendaciones hacia los propietarios de aeronaves:

Se recomienda tener en cuentael cumplimiento del decreto 671/94, Capítulo IV, Descanso mínimo, y la RAAC Parte 67 sobre Fatiga de vuelo y Parte 91 sobre Responsabilidady autoridad del piloto al mando, con la finalidad de contribuir a la seguridad operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.

Considerar la necesidad y conveniencia de informar a todo su personal de instructores, tomar las precauciones más adecuadas para anticipar las correcciones a realizar a sus alumnos durante los vuelos de instrucción.

Se recomienda implementar talleres de capacitación para los pilotos que vuelan su aeronave sobre: El cumplimiento de normas y regulacionesvigentes relacionadas con la puesta en marcha del avión, y en lo relacionado con la utilización del personal sin las habilitaciones aeronáuticas correspondientes.

¿Qué impacto puede tener en el sistema de seguridad una recomendación al propietario de la aeronave? Absolutamente ninguna. ¿Debiera dejarse el sistema de seguridad operacional del transporte aéreo en manos de una única persona, en este caso del propietario de la aeronave? La respuesta es la misma: no.

Es de destacar que luego de casi dos años de trabajo, el promedio de las recomendaciones de seguridad se modificó radicalmente. A partir de 2015, el 60% de estas se dirigieron a la autoridad aeronáutica. El resto fue a otras organizaciones como empresas, prestadores de servicios, talleres de mantenimiento, entre otros. Se trataba de promedios acordes a los de organismos de investigación de accidentes que la JIAAC había tomado como modelos a seguir: National Transportation Safety Board (NTSB) en Estados Unidos, Transportation Safety Board (TSB) en Canadá y Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA) en Francia. Luego de los talleres de diagnóstico y de consensuar el cambio, se formó un equipo interdisciplinario que elaboró un plan a mediano plazo –un año de trabajo– con cuatro etapas bien definidas (ver Figura 6).

Fuente: Elaboración del equipo de asesores en FFHHyOO de la JIAAC.

Etapa 1. Construcción de una visión compartida y diagnóstico de la situación actual: se compartieron los resultados de las entrevistas con todo el personal de la JIAAC. Se abrió el debate y se llegó a un consenso.

Etapa 2. Desarrollo de los conocimientos en FFHHyOO y SMS para jefes de departamento: se realizaron talleres periódicos para conocer en forma teórica y práctica el modelo de FFHHyOO. Se realizaron cursos iniciales y recurrenciales de SMS.

Etapa 3. Desarrollo de un plan de capacitación para investigadores y asesores: se elaboró un plan anual de capacitación para todos los investigadores y asesores de la JIAAC, con el objetivo de conocer y comenzar a poner en práctica el modelo de los FFHHyOO.

Etapa 4. Instalación de un taller permanente y desarrollo de las dinámicas de trabajo en conjunto: este taller estuvo destinado a rever informes de accidentes producidos por la JIAAC, identificar sobre qué modelo se estuvo trabajando y analizarlo desde el modelo FFHHyOO. A su vez, se comenzaron a discutir los proyectos de informes finales en una instancia previa a su edición final y publicación.

La descripción del punto de partida desarrollada en el presente capítulo puede hacernos creer que la JIAAC investigaba mal y que, por lo tanto, los informes finales eran de la misma calidad. Sin embargo, afirmar esto no sería más que caer en un juicio anacrónico, incapaz de contemplar que la junta investigaba según el modelo de su tiempo. Desde esta perspectiva, la crítica a la investigación de accidentes no era ni más ni menos que un síntoma de un cambio de época y de la necesidad de ceñir los informes finales de accidentes e incidentes de aviación civil a las nuevas necesidades del sistema.

Este fue el inicio del cambio organizacional en la JIAAC. Un desafío que nos mostró que la crítica era solo el primer escalón para pensar el cambio. Luego haría falta que la organización se mostrara abiertamente decidida y confiara en que cada paso la conduciría por un camino innovador que hasta ese momento ninguna organización estatal de investigación de accidentes de aviación civil había tomado, por lo menos en el contexto latinoamericano.

4La JIAAC modificó el clásico objetivo de “determinar causas” por conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente y conclusiones referidas a otros factores de riesgo operacional identificados en la investigación. La explicación del cambio será desarrollada en el Capítulo 7.

5A lo largo del presente texto nos referiremos al modelo lineal como modelo de fallo único o causa raíz, de forma indistinta.

6En el Capítulo 3 se desarrolla en detalle el modelo lineal de Herbert Heinrich.

7Los resaltados en negrita pertenecen al autor a no ser que se especifique lo contrario.

8En el Capítulo 3 se retoman algunas de las cuestiones aquí mencionadas y se desarrollan las características de los sistemas sociotécnicos complejos.

9Si bien Hollnagel utiliza el promedio de 1 en 100.000, como se ve en el gráfico, nosotros tomamos el promedio de 1 en 1.000.000, el cual corresponde a la industria de la aviación.

10Traducción de la imagen: “Cuando algo va mal, ej.: 1 evento en 100.000, los humanos son asumidos como causantes en un 80/90%. ¿Quién o qué es el causante por el 10/20% remanente? En estos casos, una investigación de fallas es importante. Cuando algo va correctamente, ej: 99.999 eventos sobre 100.000, ¿los humanos también son causantes en un 80/90 % de los casos? ¿Quién o qué es causante por el 10/20% remanente? En estos casos una investigación sobre los éxitos es raramente tomada en cuenta” (traducción realizada por el autor).

11Disponible en: .

12El mismo será desarrollado en el Capítulo 3.

13James Reason utilizó los términos “falla activa” y “falla latente” para categorizar su modelo epidemiológico. Más tarde cambió a “condiciones latentes” y “factores desencadenantes”. Describiremos en el Capítulo 3 dicho desarrollo del modelo del queso suizo.

14Conversación personal con el Comandante Alejandro López Camelo, exsecretario de Seguridad y Desarrollo Profesional de apla.

15VR: Velocidad de rotación: Velocidad en la cual el piloto al mando hace rotar el avión (levanta la nariz del avión para llevarlo al aire).

16V1: Velocidad de decisión: Velocidad antes de la cual el piloto al mando de la aeronave, ante una falla, puede detener un despegue sin ocasionar mayores daños a la aeronave. Posterior a esta velocidad se debe continuar el despegue.

17La Gestión de los recursos de la tripulación crm es una instrucción basada en el comportamiento (Behavior Based Safety, BBS), netamente técnica-operativa, y sus objetivos principales son que el trabajador desarrolle y posea habilidades no técnicas (Non Technical Skill) y que dichas competencias se puedan procedimentalizar. Esta instrucción no solo fue desarrollada en la industria aeronáutica, sino que muchas otras industrias, como la asistencia sanitaria segura, la han adoptado.