Alejandro Covello - Investigación sistémica de accidentes

En resumen, para el año 2013 la industria aeronáutica había incorporado las estrategias de FFHHyOO, implementación del SMS y del SSP. No obstante, como la investigación de accidentes no se aggiornaba a los nuevos tiempos, los informes finales eran percibidos como una herramienta en desuso y sin impacto en el sistema. Ahora bien, ¿había que dejar a un lado la investigación de accidentes? Esto hubiese sido lo más fácil y quizás una primera lectura. La respuesta es no, ya que existía otra alternativa: que la investigación de accidentes se articulara con los FFHHyOO, con el Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional, con un Programa de Seguridad del Estado y, por sobre todas las cosas, cambiara el modelo reactivo y lineal, por otro sistémico.

Para 2013, la aviación civil argentina, que hasta ese momento había sido regulada por la Fuerza Aérea Argentina, más específicamente por el Comando de Regiones Aéreas, sufría cambios importantes. Ese año pasó a depender de un nuevo organismo civil llamado Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC), mientras que la JIAAC, que también estaba en manos del Comando de Regiones Aéreas y de la Fuerza Aérea Argentina, logró independizarse como lo recomienda la OACI, al constituirse en un ente autártico bajo la órbita del Ministerio de Transporte de la Nación. En este nuevo marco, se decidió incorporar a un grupo de especialistas en investigación de accidentes y FFHHyOO, miembros de El Ateneo.

La primera tarea que llevó a cabo este grupo de especialistas fue conocer cuál era la visión compartida sobre el estado real de las cosas que tenían los miembros de la JIAAC. Se necesitaba dar un diagnóstico de la situación. Para ello se realizaron entrevistas a directivos, jefes de departamento y asesores. Las conclusiones pueden agruparse, según el tipo de pregunta realizada, de la siguiente manera:

1. Acerca de la percepción interna y externa de la JIAAC:

La percepción de los propios trabajadores y de la comunidad aeronáutica en general sobre la Junta era negativa.

Actualmente esta percepción está cambiando, hay notables mejoras en la infraestructura y en los proyectos de posicionamiento de la Junta.

Sin embargo, hace falta continuar cimentando bases sólidas en pos de un cambio duradero, poniendo el foco en la profesionalización del personal y en la construcción de una nueva imagen para la JIAAC.

2. Sobre cuál se creía que era la misión de la JIAAC:

La misión declarada de la JIAAC es investigar y producir recomendaciones de seguridad operacional para prevenir accidentes de aviación.

Sin embargo, hay una parte de la misión que no está declarada, pero que es fundamental. Hay que integrarse activamente a la comunidad aeronáutica, “salir del laboratorio, de la oficina”.

La misión de la Junta tiene que incluir un rol activo. No alcanza con investigar ni con escribir recomendaciones. Ese producto debe llegar al destinatario.

Hay que “salir de la página web” y reencontrarse con la comunidad con un compromiso real.

En las entrevistas se manifestaba:

“Tenemos que trascender el informe”.

“No podemos subir un informe a la web y creer que ahí se termina la tarea”.

“Tenemos que ser una escuela”.

“Hay que reencontrarse con la comunidad aeronáutica”.

“Hay que salir a la sociedad, mostrar lo que hacemos…”.

3. Acerca de los futuros y nuevos desafíos de la JIAAC

Salir a la sociedad aeronáutica, asumir un papel activo.

Posicionar a la Junta como un actor de peso de la seguridad operacional.

Modificar la imagen de “policía” y ser percibido como un colaborador y asesor.

Impactar con recomendaciones que realmente “muevan la aguja” de la seguridad. Que estas tengan un sentido práctico para la comunidad. Trascender los reglamentos y los lineamientos de la OACI.

Desarrollar y consolidar la estructura jerárquica y los roles de liderazgo dentro de JIAAC.

Posicionar a la JIAAC como un actor de peso, saliendo a la comunidad aeronáutica con aportes sólidos, realistas y que sirvan a nuestros destinatarios.

O en palabras de los entrevistados:

“Tenemos que hacernos conocer, mostrar lo que hacemos”.

“No podemos quedarnos en la recomendación normativa: cumpla la RAAC (Regulaciones Argentinas de Aviación Civil)”.

“Hay que calibrar las recomendaciones para recuperar la legitimidad técnica”.

“Nos tenemos que adecuar, modernizar”.

“Tiene que haber una fuerte decisión de posicionar a la JIAAC en un lugar de peso”.

4. En referencia a lo que pensaban acerca del futuro de la JIAAC y cómo obtener las capacidades necesarias para lograr los desafíos por ellos mimos enunciados

Capacitación en FFHHyOO, en comunicación y en habilidades no técnicas que les permitieran ser más “sólidos” para salir a la comunidad.

Establecer un plan institucional que diera visibilidad a la JIAAC mediante la realización de talleres, conferencias, participación en congresos y jornadas.

Establecer un plan de comunicación soft y hard: redes sociales y mecanismos de comunicación oficial en gestión de crisis.

Lograr más apoyo de las instituciones políticas de las que depende la JIAAC.

Como nos comunicaron ellos mismos:

“Si nos capacitamos y nos modernizamos vamos a tener bases sólidas para posicionarnos”.

“Para posicionarnos necesitamos un fuerte apoyo del Ministerio de Transporte”.

“Hay que darle más vuelo intelectual a la JIAAC”.

“Tenemos que seguir insistiendo en incluir una visión sistémica”.

“Hay que capacitar a los investigadores”.

“Hay que recuperar el orgullo de ser parte”.

A modo de conclusión respecto de este primer abordaje sobre la JIAAC, para 2013 podíamos afirmar que:

Existía una imagen negativa de la misma y, aunque internamente estaba mejorando, no sucedía lo mismo en el registro externo.

La imagen debía ser mejorada a partir de darle un mayor alcance a su misión: cumplir un rol activo en la comunidad, “saliendo de la página web”. Era necesario construir una nueva “marca JIAAC”.

El principal desafío era posicionarla nuevamente en un lugar de peso, saliendo a la comunidad con aportes sólidos e innovadores.

Se consideraba que esto se podía lograr a través de integrar nuevos enfoques en la capacitación de impacto interno (FFHHyOO, modelos de análisis de accidentes) y de impacto externo (comunicación, oratoria, redacción, etcétera).

Los nuevos enfoques relativos al impacto interno y externo, en su conjunto, deberían provocar una mejora sustancial de las recomendaciones de seguridad operacional y del background de los integrantes de la JIAAC para salir a la comunidad.

Un año más tarde, y una vez conocido el punto de partida, se organizaron talleres con los jefes de departamento e investigadores de accidentes, con el fin de darles a conocer el resultado del diagnóstico y mostrar el modelo lineal “en acción”. Para ello se tomaron ejemplos de causas y recomendaciones de los informe de accidentes publicados al año 2014.

Dado que ya nos referimos a las causas tal como eran planteadas en los informes finales, nos centraremos en las recomendaciones de seguridad operacional. Las estadísticas eran las siguientes: hasta 2014, el 60% iban destinadas al propietario de la aeronave (como operador de primera línea). Eran recomendaciones “vacías”, como por ejemplo “cumplir la normativa…” o en la misma línea del accidente descripto del LAPA 3142: “exigir a los pilotos…”. Entre tanto, a las recomendaciones a la autoridad aeronáutica y otras organizaciones se le destinaba solo un 30% del total. Esta estadística da cuenta del modelo de fallo único, en que la recomendación se dirige a una persona, sin que haya ningún impacto en el sistema. Si tenemos en cuenta que las recomendaciones de seguridad operacional buscan garantizar que los hallazgos detectados en la investigación se pongan en conocimiento de los organismos y entidades que están en la mejor posición para realizar cambios y tomar las medidas necesarias a fin de mitigar las deficiencias y así reforzar la seguridad operacional, recomendaciones a las personas tienen poco impacto en la seguridad operacional y en el sistema.