Francisco Barriga - Sobre hombros de gigantes

Entusiasmado por las posibilidades que, intuía, podrían abrirse si se atrevía a correr algunos riesgos, aprovechó su tenacidad y su genio para enfrentar un desafío que parecía, en esa época (1950), inalcanzable. A principio de los años 40, un grupo de investigadores había demostrado que si un ratón recibía una dosis letal de radiación a todo su cuerpo y después una transfusión de células de la médula ósea de algunos hermanos de camada, no fallecía por efecto de la radiación sino que regeneraba toda su sangre a partir de la del donante. Como el efecto de la radiación sobre la médula ósea estaba descrito, Thomas postuló que esta podría ser una manera de tratar la leucemia, un cáncer cuyas células son sensibles a la radiación. Así dicho parece casi sencillo, pero reproducir este experimento en humanos requería de conocimientos que hasta entonces no se tenían:

•Cuál era la dosis máxima tolerable de radiación o de quimioterapia para una persona;

•Cómo se inyectaría la sangre de la médula ósea para conseguir que las células madre proliferaran en el paciente;

•Cómo elegir cuál donante era adecuado para evitar el rechazo de la médula por el sistema inmune o a la inversa el del sistema inmune del donante contra el paciente;

•Cómo mantener vivo al paciente hasta que la función de la médula dañada fuera reemplazada por la médula nueva.

Cada una de estas interrogantes se iría resolviendo con mucho trabajo, pero también muchos fracasos que debieron enfrentar los pioneros del trasplante junto con las frustraciones de los pacientes y la constante crítica de sus pares que se opusieron por décadas a esta práctica.

No sería ese el mayor problema que enfrentarían los médicos al comenzar a hacer trasplantes, sino las dificultades que les presentaba la compatibilidad. Era una época en la que, básicamente, no se sabía de los genes que determinaban el destino de un trasplante ni cómo elegir un donante adecuado. El riesgo era sustantivo: si la médula no injertaba el paciente moriría de infección o hemorragia, pero si injertaba y no había compatibilidad entre el paciente y el donante, sería el sistema inmune del donante el que podría rechazar al paciente y causarle complicaciones severas. El único dato conocido era que el trasplante entre gemelos iba a resultar siempre porque ambos heredan los mismos genes, entre ellos los de compatibilidad.

Thomas realizó el primer trasplante de médula entre gemelos en 1950 y el paciente no sufrió ninguna complicación. El desafío era encontrar otros donantes. Decidió buscar las claves de la compatibilidad en perros, un animal más grande y fácil de trabajar que el ratón y en los individuos que podían heredar los mismos genes de compatibilidad, es decir, los hermanos de camada. Tras años de estudio, instaló las bases del sistema de histocompatibilidad canino, que fue capital para el descubrimiento del humano.

Como si hubieran salido de un libro, Felipe tenía una sola opción de donante. Su única hermana melliza, Nicole.

Los genes de compatibilidad para un trasplante de médula ósea, como todos nuestros genes, se heredan mitad del padre y mitad de la madre. Como las mitades se combinan de forma aleatoria, la probabilidad que dos hermanos hereden los mismos genes es una de cuatro, o sea un 25%. Según esto, lo más probable era que, teniendo solo una hermana, Felipe no tuviera donante. Sin entender de qué se trataba, Nicole dejó que la pincharan para ayudar a su hermanito. Los exámenes de compatibilidad arrojaron lo que todos queríamos: Felipe y Nicole eran 100% compatibles.

Me junté con Sandra y Hugo en la sala de reuniones del laboratorio y se los planteé: “Felipe está en remisión y su hermana es compatible. En Estados Unidos le harían un trasplante de médula ósea. Esto nunca se ha hecho en Chile en un niño. Tenemos lo que necesitamos para ello, pero Felipe tendrá que ser el primero”. Hugo no dudó un segundo: “Hagámoslo”, me respondió.

Empecé a buscar el apoyo que iba a necesitar y me contacté con el doctor Humberto del Favero, hematólogo del Hospital Militar, pionero del trasplante de médula en Chile. Él había realizado su especialización en la Universidad Católica y después había hecho un tiempo de práctica en la unidad de trasplante de un hospital de Estados Unidos. A su vuelta, en 1985, realizó los primeros trasplantes en pacientes adultos en Chile. Tito, como le llamamos, se alegró mucho por lo que íbamos a hacer y nos dio su completo apoyo. Todo estaba preparado para empezar.

El trasplante es un procedimiento médico que se realiza administrando a un paciente con leucemia una dosis muy alta de quimioterapia con o sin radiación a todo su cuerpo, con el fin de erradicar la enfermedad y permitir que el injerto funcione. Inmediatamente después se le inyecta por vía venosa una transfusión de células madre de la sangre de un donante compatible. Estas células son abundantes en la médula ósea (de ahí el término con el que se conoce el trasplante), en la sangre de los recién nacidos, extraída a través del cordón umbilical, y en la sangre de un individuo al que se le administra un medicamento que las moviliza desde la médula y son recolectadas mediante un procedimiento llamado aféresis. Por efecto de la radioterapia y quimioterapia la médula sana del paciente queda inutilizada y es necesario que las células nuevas se injerten para reconstituir todas las funciones de la sangre y el sistema inmune del paciente. Este proceso, entre que la médula antigua desparece y la nueva comienza a surgir, se llama aplasia y es uno de los momentos más críticos del procedimiento. Si las células del donante no injertan en el paciente y no recupera la función de su propia sangre, morirá en un tiempo corto de una infección o una hemorragia. En ese momento el niño debe permanecer hospitalizado, aislado, recibiendo más transfusiones y antibióticos hasta que aparezcan las células nuevas. Si injerta, que es lo que ocurre en la inmensa mayoría de las veces, la sangre del donante corre por las venas del paciente y lo hará de por vida.

Felipe ingresó a la habitación de aislamiento para iniciar el proceso de trasplante el 20 de diciembre de 1989. Recibió los medicamentos busulfan y ciclofosfamida durante seis días, descansó uno. Le prometí que esa sería la única Navidad que pasaría en el hospital y que una médula nueva era un excelente regalo, pero no lo encontró divertido. Siempre le recalco a mis colegas y alumnos que los niños no pertenecen a los hospitales, que debemos hacer todo lo posible para que no pasen ni un día o noche dentro sin necesidad, que los que trabajamos ahí terminamos la jornada y nos vamos a nuestra casa, pero los niños y las familias deben permanecer en un ambiente extraño y hostil. Por mucho que creamos que un niño se acostumbra a nuestras rutinas, la vida en el hospital es terrible para ellos.

El 28 de diciembre Tito Del Favero nos facilitó el pabellón del Hospital Militar para realizar la recolección de médula ósea de Nicole, donde contaban con todo el equipamiento y la experiencia. La hermana de Felipe recibió anestesia general y la acostamos boca abajo para poder perforar con unas agujas largas ambas crestas ilíacas posteriores, los huesos que separan la espalda de las nalgas. Luego, aspiramos con una jeringa la sangre interna, rica en células madre. Esta sangre era combinada con un anticoagulante, filtrada para remover la grasa y los fragmentos de hueso y almacenada en una bolsa de transfusión. Sin más procesamiento se infunde al paciente a través de una vía venosa. Las células madre de la sangre circulan por el cuerpo, son capaces de atravesar los vasos sanguíneos medulares, alojarse en los espacios adyacentes y proliferar para convertirse en glóbulos sanos de las distintas líneas celulares. Yo me lo imagino como que el tejido de sostén (estroma) de la médula tiene ganchitos que atrapan las células madre, las alimentan y las estimulan a proliferar. Las células madre constituyen solo el 1% de la médula y aun así son capaces de desarrollar todas las funciones de la sangre en un tiempo muy corto.