Jürgen Brunner - Der Antrag in der Verhaltenstherapie

Den Inhalt des psychopathologischen Befundes legt der Therapeut fest. Der Patient muss damit nicht einverstanden sein, was bei wahnhafter Symptomatik und ego-dystonen Krankheitsphänomenen nicht selten der Fall ist. Einige Kollegen handeln die wesentlichen Punkte in der Reihenfolge des AMDP-Systems ab. Das ist zwar nicht falsch, da es dem Gutachter zeigt, dass der Therapeut systematisch vorgeht. Es ist aber nicht nötig und sogar überflüssig und ermüdend, den Befund bei jedem Patienten mit dem Satz zu beginnen: »Der Patient war wach, bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten vollständig orientiert.« Das ist bei fast allen ambulanten Psychotherapie-Patienten der Fall. Es ist nicht erforderlich, alle psychopathologischen Symptome nach dem AMDP- System vollständig aufzuführen, wenn dies im konkreten Fall nicht relevant ist (Bender et al. 2018, S. 157).

Sinnvoll ist es, den psychopathologischen Befund im Antragsbericht auf die relevanten Positiva und Negativa zu beschränken. So muss der Befund bei einer Depression eingehen auf die Haupt- und Nebensymptome nach ICD-10. Bei der Diagnose F32 oder F33 muss der Befund Angaben zu den Kernsymptomen der Depression enthalten: depressive Stimmung, verminderte affektive Reagibilität, Verlust von Interesse oder Freude, Antriebslosigkeit (erhöhte Ermüdbarkeit, Energielosigkeit), Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, formale Denkstörungen (Grübeln, Denkverlangsamung, Denkhemmung), Anhedonie, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektive, Hoffnungslosigkeit, Wahn (hypochondrischer Wahn, Verarmungswahn, Schuldwahn, nihilistischer Wahn), psychomotorische Gehemmtheit oder Agitiertheit, passive Todeswünsche, Suizidgedanken, Suizidversuche, Schlafstörungen, gesteigerter oder verminderter Appetit, Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme, Libidoverlust, sexuelle Funktionsstörungen, psychovegetative Symptome (Obstipation, Kopfschmerzen, Herzbeschwerden, Ohrgeräusche, Schwindel), circadiane Schwankungen (Morgentief).

Die folgenden Aspekte sollen grundsätzlich beschrieben werden: Konzentrationsfähigkeit, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Intelligenz, formale und inhaltliche Denkstörungen, Affektivität, Ängste und Zwänge, Antrieb, Psychomotorik, Wahn, Wahrnehmungsstörungen, Ich-Störungen, psychovegetative Symptome, Körperschemastörungen, Suizidalität, Aggressivität, selbstverletzendes Verhalten, Suchtverhalten und Symptome einer Persönlichkeitsstörung.

Problematisch ist es, wenn die Diagnose in Punkt 5 nicht aus dem psychopathologischen Befund und der Krankheitsanamnese ableitbar ist. Psychopathologischer Befund und Diagnose müssen kompatibel sein (Dieckmann et al. 2018, S. 61).

Es ist zu empfehlen, sich als Psychotherapeut mit der Terminologie des AMDP-Systems intensiv vertraut zu machen, etwa durch Lektüre des Manuals oder durch entsprechende Seminare. Auf der Website der AMDP ( amdp.de) gibt es einen kostenlosen Online-Test mit 50 Fragen. Hier können Sie sich selbst prüfen und entscheiden, ob Sie auf dem Gebiet der deskriptiven Psychopathologie noch fit genug sind oder von einem Auffrischungstraining oder der (erneuten) Lektüre des Manuals profitieren könnten. Selbstverständlich darf der Befund wie der gesamte Bericht keine abwertenden Äußerungen enthalten.

Ein häufiger Fehler in Antragsberichten ist, dass fälschlicherweise formale Denkstörungen als pathognomonisch für Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis angesehen werden. Nicht selten ist bei einer Depression im Befund zu lesen, dass sich keine Hinweise auf formale Denkstörungen ergeben hätten. Im nächsten Satz ist aber von Grübeln die Rede.

Grübeln (Rumination) gehört per definitionem zu den formalen Denkstörungen. Weitere formale Denkstörungen bei der Depression sind gehemmtes Denken, verlangsamtes Denken, eingeengtes Denken. Viele Patienten sind umständlich/weitschweifig; auch umständliches Denken gehört zu den formalen Denkstörungen.

Bei Depressionen ist es wichtig, auf die Symptome des somatischen Syndroms im psychopathologischen Befund einzugehen: Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Früherwachen, Morgentief, Libidoverlust, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, Anhedonie, Interessenverlust, verminderte affektive Reagibilität. Selbstverständlich muss bei einer schweren Depression der Befund Angaben enthalten zum Vorhandensein oder zur Abwesenheit von synthymen oder parathymen psychotischen Symptomen. Synthyme Wahnthemen wären Schuldwahn, Verarmungswahn, hypochondrischer oder nihilistischer Wahn. Gerade bei schweren Depressionen ist die Abklärung von Suizidalität obligat: Lebensüberdruss, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung, passive Todeswünsche, Suizidgedanken, vorausgegangene Suizidversuche.

Während moderne psychiatrische Diagnostik deskriptiv ist, erfüllt die Diagnostik in der Verhaltenstherapie weitere Aufgaben (Eckert 2010; Fliegel 2010; Hautzinger 2015):

• In der Verhaltensanalyse werden die Entstehungs- und Aufrechterhaltungsbedingungen der Störung hypothetisch erklärt (explikative oder explanatorische Diagnostik).

• Es wird geklärt, ob eine Verhaltenstherapie indiziert ist (dezisionale Diagnostik, Indikationsdiagnostik).

• Schließlich wird eine Abschätzung des Behandlungserfolgs, also eine Einschätzung der Prognose verlangt (prognostische oder prädiktive Diagnostik).

Die Diagnostik in der Verhaltenstherapie umfasst fünf Bereiche (Hautzinger 2015; Ubben 2017, S. 8):

• Deskriptive/klassifikatorische Diagnostik (Symptome, psychopathologischer Befund nach dem AMDP-System, Diagnose nach ICD-10),

• Somatische Diagnostik (körperliche Faktoren),

• Biographische Diagnostik (soziale Anamnese, Lern- und Entwicklungsgeschichte),

• Eigenschafts- und Statusdiagnostik (Persönlichkeitseigenschaften, kognitiv-intellektuelle Leistungsfähigkeit),

Die verhaltensanalytische Exploration ist strukturiert, hypothesengeleitet und zielorientiert unter der Perspektive der zu erstellenden Verhaltensanalyse. Das Hauptziel ist die Erarbeitung eines hypothetischen ätiologischen Erklärungsmodells des in der Therapie zu verändernden Problemverhaltens. Das funktionale Bedingungsmodell bildet die Basis für die Ableitung von konkreten Therapiezielen und für die Konzeption eines individualisierten Behandlungsplans.

Hierzu müssen die Informationen konkret, detailliert und gegenwartsbezogen erhoben werden. Im Antragsbericht wird ein »Spagat« verlangt zwischen dem klassifikatorischen Ansatz (psychopathologischer Befund nach dem AMDP-System und der ICD-10-Diagnose) und dem individualisierten Ansatz (funktionales Bedingungsmodell, Zielanalyse, individualisierter Behandlungsplan).

Das Ätiologiemodell in der Verhaltenstherapie ist multifaktoriell und hypothetisch. Hypothesen sind wichtig, weil ein hypothesenfreies Vorgehen in der Therapie ein erratischer Prozess wäre wie das sprichwörtliche Stochern mit Stangen im Nebel (Reinecker 2015, S. 43). Ätiologische Hypothesen sind notwendig, um daraus ein systematisches und rational begründbares Veränderungskonzept abzuleiten. Ohne hypothesengeleitetes Behandlungskonzept »geraten Therapieprozesse zu einem unsystematischen und inkonsistenten Ad-hoc-Geschehen« (Ubben 2017, S. 33 und S. 56).

Es liegt in der Natur der Sache, dass das funktionale Bedingungsmodell immer vorläufig (heuristisch) und unvollständig ist. Das meint schon der Begriff der funktionalen Analyse, der als bescheidenere Variante einer kausalen Erklärung verstanden werden kann. In einer kausalen Erklärung geht es um die Erfassung aller relevanten Bedingungen für das Auftreten eines Ereignisses.

Will man moderne Verhaltenstherapie mit nur zwei Worten beschreiben, könnte man sich auf den Begriff funktionale Analyse beschränken (Reinecker 2015, S. 44). In der funktionalen Verhaltensanalyse versucht man, diejenigen Entstehungs- und Aufrechterhaltungsbedingungen zu identifizieren, deren Veränderung eine Modifikation des Problems bewirken (Reinecker und Gmelch 2009). Die verhaltenstherapeutische Diagnostik ist – im Unterschied zur deskriptiven psychiatrischen Diagnostik – insofern eine therapiebezogene Diagnostik, als sie der Therapieplanung dient (Kanfer und Saslow 1976, S. 36; Ubben 2017, S. 8). Die funktionale Bedingungsanalyse wird nicht »l’art pour l’art« erstellt. Die Verhaltensanalyse ist die Grundlage für die individualisierte Ableitung von Therapiezielen und die Erarbeitung eines Veränderungskonzepts.