Jürgen Brunner - Der Antrag in der Verhaltenstherapie

Um als Gutachter von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellt zu werden, müssen Voraussetzungen erfüllt sein, die in der Psychotherapie-Richtlinie (§ 36) und in der Psychotherapie-Vereinbarung (§ 12) definiert sind. Dazu gehört der Nachweis einer mindestens dreijährigen und aktuell andauernden Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf dem Gebiet des jeweiligen Psychotherapieverfahrens. Außerdem wird eine mehrjährige Tätigkeit als Dozent und als Supervisor gefordert. Durch das Gutachterverfahren ist ein Vier-Augen-Prinzip gewährleistet, das sich in anderen Berufen bewährt hat. Natürlich sollten Gutachter diese Funktion der externen Kontrolle und der Qualitätssicherung ernstnehmen. Hilfreich sind konstruktiv-kritische Kommentare und Anregungen zur Verbesserung der Therapie. Um der qualitätssichernden Funktion des Gutachterverfahrens Rechnung zu tragen, sollten die Stellungnahmen der Gutachter individualisiert ausfallen und ausreichend ausführlich sowie nachvollziehbar sein, insbesondere bei Teil- und Nichtbefürwortungen.

Das Gutachterverfahren ist bei gesetzlicher Krankenversicherung standardisiert und qualitativ besser geregelt als in der privaten Krankenversicherung. Anders als bei privaten Krankenkassen, wo lediglich allgemein auf einen »Beratungsarzt« verwiesen wird, der in der Anonymität schemenhaft bleibt, werden in der gesetzlichen Krankenversicherung im Gutachterverfahren Ross und Reiter genannt. In der privaten Krankenversicherung wird nicht transparent gemacht, welche Qualifikation der Beratungsarzt hat und über welche psychotherapeutische Kompetenz er verfügt. Die Möglichkeit eines Zweitgutachtens gibt es hier nicht. Auch ein standardisiertes Widerspruchsverfahren gibt es bei privaten Versicherungen nicht, abgesehen von einer Beschwerde des Patienten bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) mit ungewissem Ergebnis. Es bliebe dem Patienten dann noch der mühsame, langwierige und kostspielige Klageweg mit offenem Ausgang. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Gutachter namentlich benannt. Die Gutachter können nicht willkürlich oder nach Privatkriterien entscheiden. Ihr Ermessensspielraum wird eng begrenzt durch die Psychotherapie-Richtlinie und die Psychotherapie-Vereinbarung. Gutachter sind gehalten, in ihren Stellungnahmen und Begründungen sich auf die Psychotherapie-Richtlinie zu beziehen (Dieckmann et al. 2018, S. 80).

Die wesentliche Aufgabe des Gutachters ist die fachliche Beurteilung, ob die geplante Verhaltenstherapie notwendig, indiziert, zweckmäßig, wirtschaftlich und prognostisch ausreichend ist. Die Stellungnahmen sollen sachlich und neutral verfasst sein. Bei der gutachterlichen Entscheidung ist immer auch das Wohl des Patienten zu berücksichtigen (Best 2001). Durch die hohen qualitativen Anforderungen an die Gutachter hinsichtlich langjähriger Berufserfahrung als Therapeut, Dozent und Supervisor sind fachliche Standards gewährleistet. Der Therapeut kann Kontakt mit dem Gutachter aufnehmen. Auch hat der Patient die Möglichkeit, bei einer Nichtbefürwortung durch den Erstgutachter und einer Nichtbewilligung durch die Krankenkasse Widerspruch einzulegen und ein Zweitgutachten zu beantragen. Dadurch existiert eine finale Begutachtungsinstanz vor einem Sozialgerichtsverfahren.

Durch das Verfassen des Antragsberichts erfüllt der Therapeut wesentliche Aufgaben seiner Dokumentationspflicht, die im Patientenrechtegesetz geregelt ist. Zu dokumentieren sind insbesondere Anamnese, Befunde, Untersuchungsergebnisse, durchgeführte Therapiemaßnahmen und ihre Wirkungen sowie Aufklärungen und Einwilligungen (§ 630 f BGB Abs. 2). Die wesentlichen Anforderungen an eine Dokumentation nach dem Patientenrechtegesetz sind durch die Einhaltung der Gliederung nach dem PTV 3 erfüllt ( Tab. 1.3). Zu ergänzen wäre noch, dass die Therapieziele transparent und mit dem Patienten gemeinsam reflektiert werden müssen. Auch diese Forderung ist durch das Antrags- und Gutachterverfahren erfüllt.

Tab. 1.3: Erfüllung zentraler Anforderungen an die Dokumentationspflicht nach dem Patientenrechtegesetz durch den Antragsbericht an den Gutachter.

Anforderungen an eine professionelle Dokumentation nach dem Patientenrechtegesetz (§ 630 f BGB Abs. 2)Gliederungspunkte des Leitfadens zum Erstellen des Berichts an den Gutachter (PTV 3)

Sicherlich ist das Gutachterverfahren nicht ideal. Einige Veränderungen wie eine Verschlankung wurden durch die Strukturreform der Psychotherapie 2017 bereits umgesetzt: Der Bewilligungsschritt von 45 auf 60 Therapieeinheiten in der Verhaltenstherapie ist entfallen. Auch Berufsanfänger sind von der Berichtspflicht bei der Kurzzeittherapie befreit und müssen nicht erst 35 Genehmigungen sammeln. Eine Fortführung der Behandlung kann auch ohne erneute Begutachtung erfolgen. Das liegt nun im Ermessensspielraum der Krankenkassen. Die Zahl der Gutachter wurde mehr als verdreifacht. 2016 gab es 95 Gutachter für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie 92 Gutachter für Verhaltenstherapie, also insgesamt 187 Gutachter. Im Januar 2019 waren 652 Gutachter bestellt, also mehr als dreimal so viel. Im Januar 2021 waren 585 Erst- und 57 Zweitgutachter bestellt. Hierdurch haben die einzelnen Gutachter weniger Antragsberichte zu begutachten und damit mehr Zeit, was der Sorgfalt und Qualität zuträglich sein dürfte. Dadurch ist nun ausgeschlossen, dass die Gutachtertätigkeit die wesentliche Einkommensquelle darstellt. Man wollte keine »Berufsgutachter«, die selbst nicht oder kaum psychotherapeutisch tätig sind, sondern ein Peer-Review-Verfahren. Voraussetzung für die Bestellung als Gutachter ist eine mindestens dreijährige vertragsärztliche Tätigkeit (§ 36 der Psychotherapie-Richtlinie und § 12 der Psychotherapie-Vereinbarung). Gewiss sind weitere Verbesserungen wünschenswert. Nachvollziehbar ist auch, dass das Berichteschreiben für viele Psychotherapeuten nicht zu den angenehmsten Tätigkeiten zählt. Dennoch überwiegen meines Erachtens die Vorteile.

Ich plädiere dafür, eigene dysfunktionale Einstellungen in diesem Zusammenhang zu modifizieren. Das gelingt, wenn man sich die positiven Aspekte vor Augen führt. Die Antragsberichte haben nur dann positive Nebeneffekte wie Qualitätssicherung und Abdeckung wesentlicher Elemente der Dokumentationspflicht, wenn sie ernstgenommen und individuell gestaltet werden. Wenn Therapeuten die Notwendigkeit des Antragsberichts utilisieren, dient das der Erfüllung der Dokumentationspflicht und der Qualitätsoptimierung (Ubben 2017, S. 30).

Daher ist das Ziel dieses Buchs, Mut zu machen zu einem konzisen, schlüssigen und individualisierten Bericht. Die wesentlichen Ziele sind ein plausibles funktionales Bedingungsmodell, aus dem konkrete Therapieziele und ein individualisiertes Behandlungskonzept abgeleitet werden können. Durch das Buch soll der Leser ermutigt werden, den Bericht in seinen eigenen Worten zu schreiben und nicht Textbausteine aus Antragsbüchern oder aus Muster-Fallberichten zu verwenden, welche bei den Gutachtern Überdruss und Widerwillen erzeugen. Daher ist das Buch ausdrücklich nicht als Sammlung von Muster-Anträgen konzipiert, denn dies wäre das falsche Signal. Vielmehr soll der Leser Lust bekommen, seinen ganz persönlichen Stil zu finden und einen individualisierten Bericht zu schreiben – möglichst ohne copy and paste.