Jürgen Brunner - Der Antrag in der Verhaltenstherapie

• Das Gutachterverfahren leistet einem dubiosen bis illegalen Markt an »Ghostwritern« und Anbietern von »Hilfestellungen« beim Verfassen von Berichten Vorschub (Bühring 2004).

• Oft bestehe eine Kluft zwischen dem Inhalt des Berichts und dem tatsächlichen Verlauf einer Therapie. Bei Angst- und Zwangsstörungen beispielsweise werde zwar oft eine therapeutenbegleitete Expositionsbehandlung in vivo im Behandlungsplan beschrieben, die aber dann tatsächlich in vielen Fällen gar nicht oder aber nicht lege artis realisiert wird (Ubben 2017, S. 6).

• Eine Nicht- oder Teilbefürwortung verändere den therapeutischen Prozess und könne beim Therapeuten zu Kränkungen, Wut, Motivationskrisen und Selbstzweifeln führen. Auch beim Patienten seien dysfunktionale Interpretationen und Verarbeitungen möglich (»ich bin noch nicht einmal die Kosten für eine Psychotherapie wert«).

• Das Gutachterverfahren sei eine unzulässige Einmischung und Bevormundung. Alle Psychotherapeuten mit Kassensitz haben ein anspruchsvolles Studium und eine Psychotherapieausbildung absolviert und verfügen über eine staatliche Approbation. Sonst werden in der Medizin Indikations- und Therapieentscheidungen auch bei kostenintensiven Behandlungen ohne vorherige Einschaltung eines Gutachters und auch ohne obligates Einholen einer zweiten Meinung getroffen, beispielsweise bei kostspieligen und nicht selten fragwürdigen Operationen an der Wirbelsäule, Gelenkoperationen und bei teuren pharmakologischen Behandlungen. Hier geht man davon aus, dass die nachgewiesene Fachkunde den Arzt befähigt, nach dem Facharztstandard Indikations- und Behandlungsentscheidungen zu treffen. Allerdings ist auch bei Zahnersatz ein Heil- und Kostenplan (HKP) obligat, der vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse zur Bewilligung vorgelegt werden muss.

• Das Gutachterverfahren sei über 50 Jahre alt und nicht mehr zeitgemäß. Nach dem Psychotherapeutengesetzt 1999 hätte es seine Daseinsberechtigung endgültig verloren. Das Gutachterverfahren sei anachronistisch, obsolet und gehöre endlich abgeschafft.

Ein wesentlicher Vorteil der Genehmigungspflicht und des Gutachterverfahrens ist, dass eine vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung stattfindet. Es handelt sich um eine Vorab-Zusage der Kostenübernahme. Dadurch sind die Therapeuten vor nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressforderungen durch die Krankenkassen geschützt. Das ist garantiert in der Psychotherapie-Vereinbarung (§ 13 Abs. 7): »Bestätigt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht für Psychotherapie aufgrund eines Antragsverfahrens, wird eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung für die bewilligte Psychotherapie nicht durchgeführt.« Das ist ein wesentlicher Vorteil, der den Therapeuten Sicherheit gewährt. Die Alternative wären nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen (Auffälligkeits- oder Zufälligkeitsprüfungen). Therapeuten hätten dann Anfragen von Kassenmitarbeitern zu beantworten und sich zu rechtfertigen, ob und warum der Behandlungsumfang im individuellen Fall wirklich notwendig war. Es wäre dann im Nachgang darzulegen, warum die Behandlung nicht auch in weniger Stunden hätte abgeschlossen werden können. Es würden schriftliche Begründungen und Stellungnahmen verlangt, die fachfremd auf Sachbearbeiterebene oder durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) entschieden würden. Der Ausgang solcher nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist ungewiss. Für die Therapeuten entsteht dadurch Unsicherheit, weil Honorare lange nach Abschluss einer Behandlung gekürzt werden könnten. Der Grund dafür, dass Therapeuten vor nachträglichen Honorarkürzungen geschützt sind, liegt am Gutachterverfahren, denn Gutachter sind gehalten, die Antragsberichte nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V Abs. 1) zu prüfen: »Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.« Richtlinien-Psychotherapie unterliegt diesem Wirtschaftlichkeitsgebot. In der Psychotherapie-Richtlinie heißt es (§ 1 Abs. 3): »Für die Leistungen gemäß Psychotherapie-Richtlinie (…) gelten die Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, auch hinsichtlich ihres Umfanges.« Der wesentliche Zweck der Psychotherapie-Richtlinie ist die »Sicherung einer (…) ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Psychotherapie (…) in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen« (Dieckmann et al. 2018, 103).

Für die Akuttherapie sind nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen heute schon möglich, denn Akuttherapie ist keine Richtlinien-Psychotherapie. Da es hier weder eine Genehmigungspflicht noch eine Begutachtung gibt, sondern nur ein Anzeigeverfahren, ist eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht ausgeschlossen. Nach der aktuellen Psychotherapie-Vereinbarung (§ 15 Abs. 4) ist eine Akutbehandlung innerhalb von sechs Monaten nach Ende einer Richtlinientherapie grundsätzlich nicht vorgesehen. Wenn also innerhalb eines halben Jahres nach Ende einer Richtlinientherapie eine Akutbehandlung durchgeführt wird, ist eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht unwahrscheinlich. Die Indikation für eine psychotherapeutische Akutbehandlung ist gemäß der Psychotherapie-Richtlinie eine »zeitnahe psychotherapeutische Intervention im Anschluss an die Sprechstunde zur Vermeidung von Fixierungen und Chronifizierung der psychischen Symptomatik«. Ausdrücklich wird betont, dass es lediglich um die »Besserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezustände« geht und nicht um eine »umfassende Bearbeitung der zugrundeliegenden ätiopathogenetischen Einflussfaktoren der psychischen Erkrankung«.

Ein weiterer positiver Aspekt des Gutachterverfahrens ist die Qualitätssicherung. Die qualitätssichernde Funktion des Gutachterverfahrens (Dieckmann et al. 2018, S. 79) gilt sowohl für die Verhaltenstherapie (Sulz 2015) als auch für psychodynamische Verfahren (Rudolf 2011, S. 116 ff.). Der Verfasser des Berichts an den Gutachter, also der Therapeut, muss sich Gedanken zur Fallkonzeption machen und diese verschriftlichen. Das Verfassen des Berichts an den Gutachter ist eine gute Möglichkeit zur Reflexion und gedanklichen Durchdringung der Fallkonzeption. Hierzu ist es nötig, den aktuellen Stand der publizierten Literatur zu berücksichtigen, um dem geforderten fachlichen Qualitätsstandard zu entsprechen. Hautzinger (2013, S. 43) bezeichnet zutreffend eine Psychotherapie ohne empirische Evidenz und ohne Bezug zu den wissenschaftlichen Grundlagen als »Scharlatanerie«. Auch wenn die Nichtbefürwortungsquote nur 3–4 % beträgt, kommt dem Gutachterverfahren eine qualitätssichernde Funktion zu, da der Antragsbericht ein Anlass zu Reflexion und zur Erarbeitung einer Fallkonzeption ist. Bei einer Teilbefürwortung hat der Therapeut die Gelegenheit, das Störungsmodell und den Behandlungsplan gründlich zu überarbeiten. Gutachter haben die Möglichkeit der Nachforderung. Das Peer-Review-Verfahren dient daher der Qualitätssicherung – auch bei einer relativ geringen Nichtbefürwortungsquote.

Das Erarbeiten eines individuellen Störungsmodells mit prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen ist die Voraussetzung für eine hypothesengeleitete und individualisierte Therapieplanung, wie sie in der Psychotherapie-Richtlinie gefordert wird. Durch das Verfassen des Antragsberichts sollte dem Therapeuten und dem Gutachter klarwerden, worauf es bei diesem Patienten ankommt. Aus der Verhaltensanalyse ergeben sich die Foki der Therapie. Die konkreten Therapieziele müssen aus der Verhaltensanalyse abgeleitet werden. Es muss ein roter Faden erkennbar sein zwischen der lern- und lebensgeschichtlichen Entwicklung des Patienten, der Krankheitsanamnese, dem Befund, der Verhaltensanalyse, den Therapiezielen und dem individualisierten Behandlungskonzept. Der Antragsbericht ermöglicht dem Therapeuten eine gedankliche Fokussierung und die Konzentration auf die wesentlichen ätiologischen Bedingungen des aktuellen Krankheitsgeschehens. Die Qualitätssicherung ist gewährleistet durch die Einschaltung des Gutachters. Das Gutachtersystem stellt eine Art Peer-Review dar. Ein wesentlicher positiver Effekt des Gutachterverfahrens ist die inhaltliche Begleitung der Therapie von der Fallkonzeption über die Durchführung bis zur Beendigung. Inhaltliche Begleitung bedeutet, dass der Gutachter durch Rückfragen und Hinweise Anregungen geben und auf Risiken sowie auf weiteren Klärungsbedarf aufmerksam machen kann. Dazu dient die vertrauliche Stellungnahme an den Therapeuten. Der Gutachter kann aber auch Unterlagen schriftlich nachfordern oder mit dem Therapeuten telefonisch Kontakt aufnehmen. Rudolf (2011, S. 117) betrachtet die mit dem Gutachterverfahren einhergehende »Triangulierung« als eine bedeutsame qualitätssichernde Maßnahme des Gutachterverfahrens, da systematisch eine zweite Meinung des Gutachters zusätzlich zu der des Behandlers eingeholt wird. Allerdings bezieht sich der Auftrag des Gutachters ausdrücklich nicht auf Supervision. Das gilt auch für den Fall, dass sich ein Therapeut eine solche Unterstützung für die Fallkonzeption und Behandlungsplanung ausdrücklich wünscht (Dieckmann et al. 2018, S. 83).