Martin Schölkopf - Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

Zuzahlungen spielen in Dänemark eine vergleichsweise geringe Rolle. So gibt es insbesondere bei der Inanspruchnahme von niedergelassenen Ärzten bzw. Krankenhausbehandlungen keine Selbstbeteiligung der Patienten. Bei der zahnmedizinischen Versorgung müssen Patienten eine Zuzahlung in Höhe von 35 bis 100 Prozent der Leistungen tragen. Für im Krankenhaus verordnete Medikamente ist keine Zuzahlung erforderlich, jedoch für Arzneimittel, die von ambulant tätigen Ärzten verschrieben werden. Hier fällt eine Selbstbeteiligung an, deren Höhe sich an den Arzneimittelkosten orientiert. Der vom Staat übernommene Anteil steigt mit den Kosten des Arzneimittels; Kosten in Höhe von bis zu umgerechnet rund 550 Euro pro Jahr müssen selbst getragen werden. Für chronisch Kranke, Rentner und Bezieher niedriger Einkommen sind Nachlässe bzw. Zuschüsse zu den Zuzahlungen möglich.

Leistungen

Dänemarks Gesundheitswesen basiert auf dem Sachleistungsprinzip. Es gibt zwar keinen gesetzlich definierten Leistungskatalog, aber der Leistungsumfang des Gesundheitssystems ist vergleichsweise umfassend. Neben nahezu sämtlichen medizinischen Sachleistungen und Arzneimitteln werden auch Krankengeld und Mutterschaftsgeld von den Kommunen getragen. Zahnersatz, Sehhilfen und Physiotherapie gehören im Regelfall nicht zum Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitsdienstes.

Die Versicherten können generell zwischen zwei Varianten der Absicherung wählen: Entscheiden sie sich für die sog. Kategorie 1, nehmen sie an einem Hausarztsystem teil. Sie haben dann keine freie Arztwahl für die ambulante bzw. die fachärztliche Versorgung und müssen sich für einen bestimmten Hausarzt entscheiden, der frühestens nach einem halben Jahr gewechselt werden kann. Der Hausarzt fungiert in diesem – von 98 Prozent der Dänen gewählten – Modell als Gatekeeper. Wer für die sog. Kategorie 2 optiert, kann zwischen verschiedenen Haus- bzw. Fachärzten frei wählen. Die Ärzte sind bei Versicherten dieser Kategorie nicht an die sonst geltenden Vorgaben zur Höhe der Gebühren gebunden; die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Behandlungskosten und den amtlichen Gebühren müssen die Patienten in diesem Versorgungsmodell selbst tragen.

Organisation der Versorgung

Die ambulante hausärztliche Versorgung erfolgt im Regelfall durch niedergelassene, selbstständig tätige Hausärzte, die zu rund zwei Dritteln in Gemeinschaftspraxen arbeiten. Im Modell der Hausarztversorgung gibt es keine freie Arztwahl. Die Hausärzte üben die Funktion des Gatekeepers aus und überweisen zu Fachärzten und in die Krankenhäuser. Sie stellen zudem über Kooperationen auch eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung sicher. Während Dänemark generell von einer überdurchschnittlichen Arztdichte gekennzeichnet ist, fällt im internationalen Vergleich der geringe Anteil der Allgemeinärzte an der Gesamtheit aller Ärzte auf: Im OECD-Durchschnitt liegt dieser bei rund 30 Prozent, in Dänemark bei nur rund 20 Prozent.

Die ambulante fachärztliche Versorgung erfolgt durch niedergelassene Spezialisten oder durch die Ambulanzen der Krankenhäuser. Die stationäre Versorgung wird überwiegend von öffentlichen Krankenhäusern gewährleistet: 97 Prozent aller Krankenhausbetten sind in öffentlicher Trägerschaft. Viele Kliniken sind für die ambulante fachärztliche Versorgung geöffnet. Bis 1992 wurden Patienten mit entsprechendem Behandlungsbedarf im Regelfall in das Krankenhaus ihres Landkreises eingewiesen, eine Wahlmöglichkeit gab es nicht. Seit 1993 haben alle Dänen die Möglichkeit, sich landesweit in einem Krankenhaus ihrer Wahl behandeln zu lassen, sofern dieses der gleichen Versorgungsstufe angehört. Ziel dieser Öffnung war es, die auch in Dänemark existierenden, teilweise sehr langen Wartelisten abzubauen. Seitdem vor einigen Jahren zudem die maximale Wartezeit auf einen Monat verkürzt wurde, werden den Patienten bereits frühzeitig alternative Versorgungsoptionen angeboten; entweder in angrenzenden Regionen oder bei privaten/ambulanten Leistungserbringern. Dies hat zu einem Rückgang bei den Wartezeiten für elektive Eingriffe geführt.

Zudem wird die dänische Klinikinfrastruktur seit einigen Jahren einer grundsätzlichen Neuordnung unterzogen. Ziel sind effizientere Strukturen und mittelbar auch eine weitere Reduktion der Wartelisten. Während viele sanierungsbedürftige Krankenhäuser, die aus den 1960er- und 1970er-Jahren stammen, geschlossen werden, entstehen landesweit sechs große Kliniken der Maximalversorgung – z.T. an neuen Standorten. Die Kosten für diese Modernisierung der Krankenhauslandschaft sind erheblich. Sofern bei der Modernisierung bestimmte Kriterien eingehalten werden, können die Regionen auf Bauzuschüsse der nationalen Ebene zurückgreifen, die bis zu 60 Prozent der Kosten abdecken.

Es darf davon ausgegangen werden, dass sich unter dieser Neuordnung die im internationalen Vergleich auffällig geringe Anzahl an Krankenhausbetten in Dänemark noch weiter reduzieren wird: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Dänemark mit 2,5 Betten gerade einmal halb so viele Betten.

In Bezug auf die Arztdichte liegt Dänemark mit 4,0 Ärzten pro 1.000 Einwohner leicht über dem EU-Durchschnitt, dasselbe gilt für die Versorgung mit Pflegekräften – hier kommen 10,0 Pflegekräfte auf 1.000 Einwohner, während es im EU-Schnitt 8,5 sind (Zahlen für 2017).

Zuständige Behörde im Internet

Ministerium für Gesundheit und Prävention: www.sum.dk

Vertiefende Literatur

Vrangbaek, K. 2017: The Danish Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 39–47.

OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Denmark: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.

Olejaz, M. et al. 2012: Denmark. Health system review. Health-Systems in Transition, Copenhagen.

Grundstruktur

Finnland verfügt über ein Gesundheitssystem, das auf zwei Säulen basiert: Neben dem öffentlichen Gesundheitsdienst, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht und für die Bereitstellung der Primär- und Sekundärversorgung zuständig ist, gibt es auch eine nationale Krankenversicherung. Sie stellt ebenfalls Gesundheitsleistungen sowie Geldleistungen bei Krankheit bereit. Diese Struktur bringt es mit sich, dass sich das finnische Gesundheitssystem auf vielfältige Finanzierungsquellen stützt (s.u.).

Seit den 1990ern ist das finnische Gesundheitssystem in hohem Maße dezentralisiert: Nicht der Nationalstaat sondern die Kommunen sind für die Bereitstellung und auch die (Teil-)Finanzierung der Gesundheitsleistungen zuständig. Dabei gab es in den letzten Jahren wiederholt politische Versuche, die zentralstaatliche Ebene zu stärken bzw. die für die Leistungserbringung zuständigen Einheiten – ähnlich wie in Dänemark – zu vergrößern. Mehr als eine moderate Reduzierung der Kommunen um ein Viertel auf rd. 300 konnte dabei allerdings bisher nicht erreicht werden. Zuletzt ist die finnische Regierung 2019 daran gescheitert, Leistungen der Primär- und der Sekundärversorgung sowie soziale Dienstleistungen unter dem Dach einer neuen, regionalen Gesundheitsbehörde zu integrieren. So bleibt es vorerst dabei, dass die gesundheitspolitischen Aktivitäten des Nationalstaats grundsätzlich begrenzt sind und die finnischen Kommunen einen hohen Grad an gesundheitspolitischer Autonomie besitzen.

Finanzierung

Von den vier skandinavischen Ländern ist der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Finnland am geringsten. Mit 9,2 Prozent (2017) liegt der Wert etwas unter dem EU-Durchschnitt (9,8 Prozent) und leicht über dem Durchschnitt aller OECD-Staaten (8,8 Prozent). Die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Kopf liegen in Finnland mit knapp 4.127 US-Dollar nahe am Durchschnitt aller EU-Staaten. Das jährliche Wachstum der Pro-Kopf-Ausgaben in den vergangenen 10 Jahren liegt mit einem Plus von 3,1 Prozent im unteren Mittelfeld der hier betrachteten Länder.