Martin Schölkopf - Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

Krankengeld und Geldleistungen bei Mutterschaft werden in Kanada für abhängig Beschäftigte und selbstständige Fischer über die Arbeitslosenversicherung gewährt, die sich über proportionale Beiträge auf das Erwerbseinkommen finanziert. Nur in der Provinz Quebec gibt es ein separates Versicherungssystem, das beide Risiken absichert.

Organisation der Versorgung

Die regionalen Gesundheitsbehörden verantworten bzw. organisieren die Erbringung/Sicherstellung der kompletten Bandbreite an Gesundheitsdienstleistungen, die vom öffentlichen Gesundheitsdienst angeboten wird.

Im ambulanten Bereich erfolgt die Gesundheitsversorgung Kanadas überwiegend durch in privater (Einzel-)Praxis tätige Ärzte und Zahnärzte, obwohl die Provinzen/Regionen in den letzten Jahren verstärkt Bemühungen unternehmen, die ärztliche Versorgung über Polikliniken oder Gemeinschaftspraxen zu organisieren. In der hausärztlichen Versorgung haben die Versicherten freie Arztwahl. In der Regel fungieren die Hausärzte als Gatekeeper; ein Facharzt kann daher nur nach hausärztlicher Überweisung konsultiert werden; es gibt aber auch die Möglichkeit zum freien Facharztzugang. Die Primärversorgung erfolgt häufig über multiprofessionell zusammengestellte Primärversorgungsteams. Dies gilt insbesondere für die Provinz Ontario. Dort gibt es seit 2005 „Family Health Teams“. Diese Teams bestehen – neben der Haus- bzw. Familienärzten – aus über zehn weiteren Professionen (z.B. Apotheker, Logopäden, Krankenpfleger, Physiotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeiter etc.). Seit 2006 ist die Familienmedizin in Kanada eine anerkannte Facharztdisziplin.

In der stationären Versorgung können Patienten frei zwischen den Krankenhäusern in ihrer Provinz wählen. Die Krankenhäuser befinden sich meist in öffentlicher Trägerschaft der auch für die Finanzierung zuständigen Provinzen, zum Teil aber auch in kommunaler, privater oder freigemeinnütziger Trägerschaft. Für die meisten Krankenhäuser gibt es ein Globalbudget, in einigen Provinzen ein Fallpauschalensystem. Im internationalen Vergleich fällt die in Kanada geringe Zahl an Krankenhausbetten auf: Während im Jahr 2017 im Durchschnitt aller OECD-Staaten auf 1.000 Einwohner 4,7 Krankenhausbetten kamen, waren es in Kanada nur 2,5. Die vergleichsweise geringe Bettendichte ist das Ergebnis eines bereits in den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts begonnenen Prozesses von Krankenhausschließungen und -fusionen sowie eines sehr deutlichen Rückgangs der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer in Krankenhäusern.

Auch die Arztdichte ist in Kanada unterdurchschnittlich: Auf 1.000 Einwohner kamen im Jahr 2017 2,7 Ärzte – während der OECD-Durchschnitt 3,5 beträgt. Der Versorgungsgrad mit Pflegekräften hingegen liegt mit 10,0 Fachkräften pro 1.000 Einwohner über dem OECD-Durchschnitt.

Zuständige Behörde im Internet

Bundesministerium für Gesundheit („Health Canada“): www.hc-sc.gc.ca

Vertiefende Literatur

Allin, S./Rudoler, D. 2017: The Canadian Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 21–30.

Marchildon, G.P. 2013: Canada. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.

OECD 2016c: OECD Reviews of Health Systems 2016: Latvia 2016. OECD Publishing, Paris.

Die vier Länder Skandinaviens haben ihren Gesundheitsdienst traditionell auf Ebene der Landkreise und/oder Städte und Gemeinden organisiert. Die Rolle des Zentralstaats beschränkt sich hier auf die Rahmengesetzgebung und die Beratung und Empfehlung gesundheitspolitischer Ziele. Die Kommunen hingegen finanzieren die Gesundheitsversorgung nicht nur, sondern können diese auch nach eigenen Zielsetzungen organisieren. In letzter Zeit gibt es allerdings deutliche Anzeichen für einen Paradigmenwechsel: eine Verlagerung von Kompetenzen an die Zentral- bzw. Regionalregierung. Am frühesten begann diese Entwicklung in Norwegen und Dänemark (vgl. Saltmann et al. 2012).

Grundstruktur

Dänemark organisiert seine Gesundheitsversorgung über einen öffentlichen Gesundheitsdienst, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht und auf regionaler bzw. kommunaler Ebene durchgeführt wird. Medizinische Sachleistungen werden den Patienten kostenlos bereitgestellt. Die Rolle des Zentralstaats in der Gesundheitsversorgung war bis Ende 2006 vergleichsweise limitiert. Seine Funktionen beschränkten sich im Wesentlichen auf die Rahmengesetzgebung, die Formulierung von Empfehlungen und Zielvorgaben sowie die (Mit-)Finanzierung. Für die Planung und Sicherstellung der Gesundheitsversorgung sowie die Organisation und Finanzierung des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie die Trägerschaft diverser Leistungsangebote waren hingegen die Kommunen bzw. die Landkreise, zuständig. Diese Aufgabenteilung zwischen Zentralstaat und Kreisen bzw. Kommunen änderte sich durch eine 2007 in Kraft getretene Reform deutlich. Mit dieser wurde die Zahl der Kreise ganz erheblich reduziert: Aus 14 Verwaltungsbezirken, die in etwa den deutschen Landkreisen entsprachen, wurden 5 Regionen. Mit der Verringerung der Anzahl ging auch ein Bedeutungsverlust, insbesondere der Kreise, einher. Diese verloren u.a. ihr Recht zur Erhebung eigener Steuern. Gleichzeitig ging die Verantwortung für die Sicherstellung der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung auf die neuen Regionen über. Daneben wurden die gesundheitspolitischen Kompetenzen des Zentralstaates ausgeweitet.

Der privaten Krankenversicherung kommt in Dänemark wachsende Bedeutung zu. So verfügen mittlerweile rund 30 Prozent der Bevölkerung über private Versicherungen, die die durch den öffentlichen Gesundheitsdienst verlangten Zuzahlungen bzw. nicht abgedeckten Leistungen kompensieren. Darüber hinaus hat in den letzten Jahren aufgrund der Wartelisten im stationären Bereich die Nachfrage nach privatem, ergänzendem Versicherungsschutz zugenommen, der im Bedarfsfall eine Behandlung in den – wenigen – Privatkliniken Dänemarks gewährleistet.

Finanzierung

Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Höhe von rd. 10 Prozent gibt Dänemark deutlich mehr für Gesundheit aus als der Schnitt der EU- bzw. der OECD-Länder. Auch bei der Kennzahl „Gesundheitsausgaben pro Kopf“ liegt Dänemark mit kaufkraftbereinigten 5.025 US-Dollar rd. 25 Prozent über dem Durchschnitt der EU-Staaten. Im Vergleich mit den anderen Staaten fällt die durchschnittliche jährliche Wachstumsrate der Gesundheitsausgaben zwischen 2007 und 2017 mit einem Plus von 2,1 Prozent dagegen eher moderat aus.

Der Anteil der öffentlichen Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt in Dänemark bei rund 84 Prozent und somit deutlich höher als im Durchschnitt aller EU-Staaten (79 Prozent; Zahlen für 2017). Das dänische Gesundheitswesen wird überwiegend aus Steuern finanziert. Die Regionen und Kommunen erhalten zur Erfüllung ihrer Aufgaben innerhalb des Gesundheitsdienstes Zuweisungen des Zentralstaats, die rund 80 Prozent der Ausgaben decken. Bis zum Jahr 2007 wurden diese Zuweisungen aus allgemeinen Steuereinnahmen finanziert, seit 2008 erhebt der dänische Staat jedoch eine zweckgebundene Gesundheitssteuer, die sich aktuell auf 8 Prozent des steuerpflichtigen Einkommens beläuft (2017).

Der von den privaten Haushalten finanzierte Anteil an den gesamten Ausgaben liegt bei 14 Prozent und ist damit im internationalen Vergleich gering. Der Beitrag der privaten Krankenversicherung an den Gesamtausgaben beläuft sich in Dänemark dagegen auf nur 2 Prozent (2017).