Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Figura 5-2.Úlcera sifilítica

En Chile, la tasa de sífilis ha disminuido. En 1980, la tasa era de 73,6 por 100.000 habitantes y el 2010 fue de 19,7 por 100.000 habitantes.

El grupo más afectado está entre los 20 y 29 años. Sin embargo, la tasa en el grupo entre 15 y 19 años, pese a ocupar el séptimo lugar en la curva de distribución por grupo etario, tiene gran importancia, dado que los jóvenes tienen relaciones sexuales más tempranas.

En general, la tasa es mayor en las mujeres que en los hombres, aunque se cree que esto es porque existen más instancias de pesquisas en programas; por ejemplo, durante el embarazo. Hoy la recomendación es realizar la pesquisa al inicio de la gestación, a las 28 semanas, a las 32 semanas y al momento del parto.

Entre 2001 y 2010 la tasa de sífilis en mujeres embarazadas entre 15 y 49 años pasó de 2,1 por 100.000 mujeres a 7,0 el 2010. Esto probable-mente por la mejora en el sistema de pesquisa.

Según datos del Minsal, el 2010 la tasa de hombres fue superior a la de las mujeres y quizá se deba al aumento de casos en hombres que tiene sexo con hombres. Otro grupo de alto riesgo son las mujeres que trabajan en el comercio sexual y las portadoras de otra infección de transmisión sexual.

La sífilis primaria se caracteriza por un lapso de incubación de 10 a 90 días (21 días). Se presenta la mayoría de las veces como una úlcera única, indolora, firme, con un lecho eritematoso limpio y bordes solevantados. Se puede asociar con una adenopatía satélite, móvil e indolora. Las lesiones se resuelven de modo espontáneo entre 3 a 6 semanas aproximadas.

El diagnóstico se realiza por raspado superficial del chancro o punción aspirativa de la adenopatía satélite. Por medio de microscopía de campo oscuro se puede observar la bacteria. También se visualiza por medio de marcación de anticuerpos monoclonales con fluoresceína.

Los test treponémicos (MHA-TP o FTAABS) debieran salir reactivos en este período de la infección, aunque los test no treponémicos (VDRL o RPR) pueden ser no reactivos. Por esto ante una infección primaria por clínica compatible siempre es recomendable solicitar pruebas treponémicas.

La recomendación actual respecto del tamizaje de la sífilis está en discusión. Algunos sugieren realizar al inicio los test treponémicos (MHA-TP o FTA-ABS) y luego test no treponémicos (RPR o VDRL) para conocer los títulos y poder hacer el control del tratamiento.

Si se efectúa primero un test no treponémico y resulta positivo, siempre es necesaria la confirmación con un test treponémico, porque los primeros presentan falsos positivos (embarazo, infecciones virales o bacterianas, uso de drogas endovenosa, endocarditis, LES).

El tratamiento se realiza con penicilina G benzatina 2,4 millones por una vez. El seguimiento serológico debe realizarse con pruebas no treponémicas: 1, 3, 6 y 12 meses después de realizado el tratamiento. Se espera que su valor disminuya 4 veces o 2 diluciones en cada control.

La sífilis secundaria se presenta entre 6 semanas y 6 meses desde que se adquiere la infección. Se caracteriza por lesiones en piel y mucosas. Lo característico es el prurito palmoplantar asociado a la roséola sifilítica, las sifílides y los condilomas planos. El cuadro se presenta con compromiso del estado general, fiebre, mialgias, artralgias y adenopatías generalizadas. Se resuelve en forma espontánea entre 3 y 12 semanas. El tratamiento es con Penicilina G Benzatina 2.4 millones intramuscular por una vez.

Otra forma de presentación es la sífilis latente, la que a su vez se clasifica en latente precoz o latente tardía. Sífilis latente se llama a pacientes que han generado anticuerpos contra Treponema pallidum, pero no tienen ningún síntoma de infección. Si es precoz o tardía dependerá si presenta la enfermedad hace más o menos de un año.

El tratamiento siempre es con penicilina benzatina intramuscular. Una dosis si es latente precoz y tres dosis si es latente tardía.

Se considera sífilis latente en caso de: si al año previo a la evaluación presentó seroconversión documentada de cuatro veces o mayor en test no treponémicos, síntomas inequívocos de sífilis primaria o secundaria, o pareja sexual con sífilis primaria, secundaria o latente precoz certificada.

LINFOGRANULOMA VENÉREO

El linfogranuloma venéreo es una infección crónica (prolongada) del sistema linfático causada por distintos serotipos de la bacteria Chlamydia trachomatis , vía transmisión sexual.

El agente etiológico es Chlamydia trachomatis serovar L1, L2 o L3. El período de incubación es entre 3 días y 2 semanas. Luego del contagio aparece una ampolla indolora, que se convierte en una úlcera, la cual se cura tan rápido que puede pasar inadvertida.

Es más común en hombre que en mujeres y su principal factor de riesgo es ser VIH (+).

El diagnóstico tiene tres etapas:

1. Vesículas o pápulas pequeñas

2. Linfoadenopatía inguinal o femoral

3. Síndrome anogenitorrectal

En términos clínicos se caracteriza por la presencia de una úlcera única de base eritematosa, bordes limpios, no indurada.

Las lesiones pueden invadir tejidos adyacentes y provocar la salida de pus o sangre. Es frecuente verla asociada a la presencia de fístulas, abscesos y estenosis. Para el diagnóstico se debe tomar una muestra del exudado de superficie para estudio de cultivo e inmunofluorescencia.

Por lo general cuando la úlcera ha desaparecido se puede identificar la presencia de un linfonodo inguinal o femoral.

El tratamiento recomendado por el Centro de Control de Enfermedades, de EE. UU., sugiere:

1. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 días

2. Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 21 días

Se debe examinar siempre a las parejas sexuales que hayan estado con la paciente 60 días previo a la infección.

GRANULOMA INGUINAL

Enfermedad también conocida como Donovanosis, causada por la bacteria Klebsiella granulomatis (gram negativo intracelular). Se encuentra por lo común en las áreas tropicales y subtropicales del mundo, como el sudeste de India, Guyana y Nueva Guinea.

Se contrae vía transmisión sexual. Es más habitual en el sexo masculino, entre los 20 y los 40 años.

Tiene un período de incubación largo, hasta meses.

Clínicamente se presenta como úlceras múltiples de apariencia sucia, indolora, vascularizada con sangrado fácil. Sin linfoadenopatías. Las úlceras se localizan cercanas a la región anal. La piel de la zona circundante se desgasta y aparecen nódulos solevantados, por lo general indoloros, pero que sangran con facilidad. Las etapas iniciales son difíciles de diferenciar del chancroide.

La confirmación diagnóstica es difícil, porque el exudado de superficie es complicado de cultivar. Se puede realizar una tinción de Giemsa: donde se aprecia el bacilo encapsulado (cuerpo de Donovan).

El tratamiento se debe realizar con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 días o hasta que todas las lesiones remitan. Otra alternativa puede ser eritromicina 500 mg cada 6 horas.

Recordar siempre tratar los contactos sexuales 60 días previos a la aparición de las úlceras.

Flujo vaginal patológico

Las tres enfermedades asociadas con más frecuencia con descarga vaginal son:

1. Vaginosis bacteriana

2. Tricomoniasis

3. Candidiasis

Sin embargo, no hablaremos de la vaginosis bacteriana ni candidiasis, ya que no corresponden a infecciones de transmisión sexual.