Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

En este capítulo clasificaremos las infecciones de transmisión sexual según la clínica en dos grandes grupos: las que se manifiestan con úlceras y las que se manifiestan con flujo vaginal.

ÚLCERAS GENITALES

De las infecciones que se presentan con úlceras genitales las más comunes son las causadas por el virus herpes simple. Sin embargo, no todas las úlceras genitales son de origen infeccioso. Por eso es de gran importancia la pesquisa activa de una infección de transmisión sexual y poder descartarla a tiempo.

En relación a las infecciones de transmisión sexual que se presentan con úlceras, existen dos grupos: úlceras dolorosas y úlceras no dolorosas.

Úlceras genitales dolorosas

De las úlceras dolorosas los agentes más frecuentes son dos: el herpes genital y el chancroide.

Herpes genital. Es la principal causa de úlceras genitales. Existen dos tipos: virus herpes simple 1 (VHS-1) y virus herpes simple 2 (VHS-2). Ambos son virus de DNA doble hebra, de la familia herpesviridae. Sin embargo, el tipo VHS-2 se asocia con una mayor habitualidad a las lesiones genitales. En la Figura 5-1se muestra el aspecto característico de las lesiones herpéticas, en su etapa ampollar.

Figura 5-1.Úlcera herpética

Existe 83% de homología entre los genomas de ambos tipos de herpes, aunque se pueden distinguir de manera serológica.

A largo plazo se presentan como una infección crónica con reactivación clínica o subclínica, dependiendo del estado inmunológico de la paciente.

Las pacientes con VHS 2 tienen tres veces mas riesgo de adquirir VIH. Esto se debe a la disrupción que se produce en la mucosa causada por las úlceras y por la activación de los CD4 en el sitio afectado en las reactivaciones.

Existen distintas formas de confirmar el diagnóstico luego de la sospecha clínica. Se puede tomar un cultivo de la lesión, en específico del exudado de superficie. Esta técnica presenta una alta especificidad, pero es de baja sensibilidad, en especial en lesiones recurrentes.

Otra alternativa para el diagnóstico es la reacción de polimerasa en cadena (PCR), la cual tiene mejor sensibilidad (1,4-5 veces mejor que el cultivo); sin embargo, no ha sido aprobada por la FDA para lesiones genitales. Cultivo y PCR negativo no descartan la enfermedad.

Por último, está la alternativa del estudio serológico de IgG e IgM, el que se hace positivo semanas después de la infección con una sensibilidad que puede llegar al 90% y una especificidad cercana al 96%. Por lo tanto, puede haber cultivo positivo con serología negativa durante la primoinfección. No obstante, su utilidad es baja y se reserva más bien para conocer el estado inmunitario de los pacientes (IgG).

La severidad de los síntomas es mayor en la primoinfección que en una infección inicial no primaria. Esto se refiere a que las pacientes que han estado en contacto con VHS1 y se contagian de VHS2, tienen una primoinfección menos sintomática en comparación con aquellas que nunca han estado en contacto con el virus.

La infección primaria se presenta con un período de incubación de una semana. Se caracteriza por la presencia de vesículas que evolucionan en múltiples úlceras variables en tamaño, con lecho limpio y muy dolorosas. En la primoinfeccion el dolor puede estar presente entre 7 y 10 días, y pueden pasar hasta 3 semanas hasta que desaparezca la lesión.

Las lesiones por virus herpes pueden ser recurrentes. Las recurrencias son menos sintomáticas que la primoinfección, se caracterizan por presentar entre 1 a 3 lesiones muy dolorosas. Unos dos tercios de las pacientes pueden presentar síntomas prodrómicos. En estos casos los cultivos pueden resultar positivos con serología concordante. La recurrencia es menos común para VHS-1 que para VHS-2.

El VHS-2 en promedio tiene cuatro recurrencia al año, pero 20% puede presentar más de 10 recurrencias en el primer año.

El tratamiento debe incluir una terapia antiviral y analgésicos. Siempre es importante la educación en relación a los factores de riesgo de las infecciones de transmisión sexual y a las precauciones en el contexto de la alta recurrencia.

En relación al tratamiento, los estudios randomizados controlados con placebo han demostrado que la terapia con antivirales acorta el período sintomático, disminuye la excreción viral y previene la aparición de nuevas lesiones. Por otro lado, previene las complicaciones como retención urinaria y meningitis aséptica. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el tratamiento antiviral no erradica la infección latente y no cambia la frecuencia y severidad de las recurrencias una vez que la terapia ha sido suspendida.

El tratamiento recomendado en 2010 por el Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos, es distinto dependiendo si se trata del primer episodio o de una recurrencia.

Para el caso de ser el primer episodio, las alternativas son:

1. Aciclovir 400 mg cada 8 horas por 7 días

2. Aciclovir 200 mg 5 veces al días por 7 días

3. Valaciclovir 1 g cada 12 horas por 7 días

Para el caso de las recurrencias se recomienda:

1. Aciclovir 400 mg cada 8 horas por 5 días

2. Aciclovir 800 mg cada 12 horas por 5 días

3. Valaciclovir 500 mg cada 12 horas por 3 días

4. Valaciclovir 1 g al día por 5 días

Se ha visto que la terapia supresora disminuye la frecuencia de recurrencias en 70-80% en pacientes con 6 o más episodios al año. Para estos casos se recomienda el uso de Aciclovir 400 mg cada 12 horas por 6 meses o Valaciclovir 500 mg al día por 6 meses. El tratamiento con Valaciclovir disminuiría la tasa de transmisión.

Chancroide. Otro microorganismo que puede causar úlceras dolorosas es el Haemophilus ducreyi, el cual es un cocobacilo gram (-) que presenta un período de incubación de 3 a 10 días.

El cuadro clínico se caracteriza por una úlcera genital dolorosa única o múltiple, bien circunscrita, de bordes irregulares, indurada, con base cubierta por material gris amarillento. Se singulariza por la presencia de un linfonodo supurativo.

El diagnóstico requiere el descarte de patologías más comunes asociadas a úlcera genital como sífilis y herpes. Sin embargo, la confirmación diagnóstica se realiza con la toma de exudado de superficie de la úlcera y realizando tinción de Gram, porque corresponde a una bacteria gram negativa intra y extracelular.

Para el tratamiento del chancroide, el Centro de Control de Enfermedades, de estados Unidos, recomienda distintas alternativas de manejo:

1. Azitromicina 1 g por una vez

2. Ceftriaxona 250 mg im por una vez

3. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 días

Tratar siempre a la pareja sexual, teniendo en consideración que en menos de 10 días, desde que hubo contacto con la lesión, podría aparecer la úlcera.

Úlceras genitales no dolorosas

De las úlceras no dolorosas los agentes más habituales son: sífilis, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.

Sífilis

Infección crónica de notificación obligatoria causada por una espiroqueta ( Figura 5-2), Treponema pallidum , que se puede presentar en distintos estadios:

• Temprana: primaria o secundaria

• Latente: precoz o tardía

Existe una alta coinfección en pacientes con VIH positivo.

Las vías de contagio puede ser transplacentaria durante el embarazo o por transmisión sexual. La vía de contagio por transfusión es rara, ya que la espiroqueta tiene una vida media corta en las condiciones de los bancos de sangre, a pesar de lo cual se siguen realizando test de tamizaje obligatorio en los bancos de sangre.