Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Con el índice colposcópico de Ried, es posible cuantificar las características epiteliales, vascu-lares y de captación del Lugol para obtener una orientación que diferencie una lesión de bajo grado con una de alto grado.

Aparte de los diferentes sistemas de graduación difundidos, muchos centros realizan este examen siguiendo su propia iniciativa o rigurosidad en el diagnóstico. Esta anarquía ha sido una limitante en la comunicación y en la literatura sobre el tema, existiendo una evidente necesidad de ordenar la clasificación, nomenclatura colposcópica y modo de informar el examen.

En julio de 2012, la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopía, en un esfuerzo por unificar criterios, publica la Nomenclatura 2011, que recomienda reemplazar todas las anteriores. Nos parece que siendo la intención válida, no resuelve todas las necesidades en este ámbito y requiere de más análisis.

Biopsia dirigida

La elección adecuada de la zona para hacer una biopsia es un paso fundamental para el correcto diagnóstico. El colposcopista deberá seleccionar el punto más representativo entre las imágenes atípicas que ofrece el examen. En general se considera que dos a tres muestras deberían ser suficientes para lograr este objetivo.

Es importante también la elección del biótomo para tener una muestra adecuada, recordando que el examen histológico está dirigido al epitelio y, por lo tanto, la muestra no necesita ser tan amplia ni profunda, pues el exceso de estroma no aportará más información al patólogo, pero sí conllevará una mayor molestia y sangramiento innecesario a la paciente. La pequeña cervicorragia después de la biopsia puede cohibirse con la aplicación de solución o gel de Monsel. Ocasionalmente, se requiere utilizar una gasa intravaginal compresiva, por unas pocas horas.

Biopsia endocervical

El curetaje del canal cervical es un tema polémico. Algunos especialistas lo realizan de modo rutinario como parte obligatoria del estudio cervical. La posición más aceptada, que es la utilizada en nuestro centro, es realizarlo en forma selectiva en casos en los que no se visualiza en su totalidad la unión escamocolumnar, si la lesión se prolonga introduciéndose al canal o cuando ante una citología positiva con colposcopía satisfactoria no se aprecia una lesión en exocérvix. Asimismo es importante considerarla en pacientes conizadas, que presentan una alteración citológica en los controles de seguimiento o en el control periódico de una paciente con adenocarcinoma in situ , que se trató en forma conservadora.

Hay que tener presente que la muestra obtenida por legrado del canal es limitada, pero ofrece una información adicional que puede ser útil si se seleccionan de manera adecuada las situaciones.

Biopsia escisional

Esta muestra obtenida mediante un asa radioquirúrgica o con bisturí, entrega la totalidad de la zona de transformación y parte del canal cervical, para un procesamiento histológico en cortes seriados, que deberían informar de modo cabal el grado de la lesión, su extensión y el tamaño exacto, por lo menos en dos dimensiones, en el caso de que exista una invasión inicial del estroma. Estas capacidades le permiten lograr un diagnóstico definitivo de la lesión en estudio. Su falla o fracaso se establece cuando no logra este objetivo y subdiagnostica una lesión existente, induciendo una subetapificación, y por ende, un tratamiento insuficiente. La persistencia o recurrencia de una lesión intraepitelial no es razón para catalogar una biopsia escisional de insuficiente o fallida, si el diagnóstico que se obtuvo con ella fue el correcto, dado que su primer objetivo es el diagnóstico y de manera secundaria es posible obtener en un alto porcentaje de casos el tratamiento definitivo de la lesión.

En la actualidad la biopsia escisional con asa ha reemplazado casi totalmente a la antigua “conización en frío”, persistiendo a veces la inexacta denominación de “cono con asa”, para referirse a este moderno y eficiente procedimiento. Otro término de interpretación discutible se refiere al valor predictivo que podrían tener los bordes de sección, en circunstancias de que la fulguración del lecho y bordes después de la escisión, así como el proceso cicatrizal intrínseco ulterior, pueden modificar los márgenes histológicos. No ocurre lo mismo en el caso del adenocarcinoma in situ , en el que los bordes de la sección endocervical positivos tienen importancia pronóstica e inciden en el manejo ulterior, debido a las particulares características biológicas de esta patología.

EVALUACIÓN INICIAL DE UNA CITOLOGÍA POSITIVA

El adecuado enfrentamiento de las citologías positivas tiene por propósito identificar a las pacientes portadoras de lesiones intraepiteliales de alto grado (NIE II/III) que se encuentran ocultas tras las alteraciones celulares de menor cuantía.

Ahora, con el paso del tiempo, sumado al conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el rol que le cabe al virus papiloma humano, se pueden diseñar planes para evaluar cada tipo de alteración citológica en particular. Los consensos obtenidos a partir de las reuniones de Bethesda responden casi todas las interrogantes que la citología plantea para su enfrentamiento, pero no reflejan necesariamente las realidades regionales ni de cada país, así como tampoco las diferencias en los sistemas de cobertura de salud. En vista de lo anterior, es que planteamos una revisión de dichos acuerdos, basados en nuestras condiciones demográficas, económicas y de salud.

Los mayores aportes y revisiones se enfocan de forma evidente al manejo de las citologías atípicas de significado incierto, ya que no solo presentan un mayor número de posibles evaluaciones, sino que representan el mayor porcentaje de citologías alteradas.

Importancia de un frotis atípico

Una pregunta frecuente detrás de una citología alterada es: ¿cuántas lesiones de alto grado subyacen detrás de esa alteración? Un frotis atípico de significado incierto, posee un riesgo de entre 5% y 17% de lesiones intraepiteliales de alto grado. Si la paciente es positiva para el virus papiloma humano de alto riesgo, este sube a 17,7% en la evaluación inicial y puede aumentar en 8,8% más durante un período de seguimiento de dos años, alcanzando una cifra de 25% (una de cada cuatro pacientes con citología atípica de significado incierto es VPH positiva). Es de suma importancia, valorar la calidad del laboratorio y un índice para ello es el número de citologías atípicas: estas no deberían representar más de 2,5% del universo total. Sin duda, la judicialización de la medicina ha generado que en vista de disminuir los falsos negativos del método, estas cifras hayan incrementado su número, disminuyendo de esa manera la especificidad de la citología

El reporte de una citología atípica es difícil, ya que no corresponde a un diagnóstico exacto, sino más bien a una interpretación subjetiva y como tal tiene una gran variabilidad inter e incluso intraobservador. La edad igual posee una influencia en la interpretación de una atipia, ya que en mujeres menores de 30 años un porcentaje alto de ellas (al menos 50%) solo expresa presencia del virus papiloma humano, no así en las mujeres mayores donde aparecen cifras más significativas de NIE II y III.

Es indudable que la mayoría de las mujeres con una citología atípica de significado incierto no tienen NIE II/III o cáncer invasor, pero el número de citologías es tan alto que se transforma en la principal fuente de derivación para el diagnóstico de NIE II/III (39%). En Chile, 24% de las lesiones intraepiteliales de alto grado tenían como citología de referencia un atípico de significado incierto (10% de las NIE II y 14% de las NIE III).