Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

En los años en que existe esta denominación se ha generado una dicotomía entre el relativo bajo riesgo individual, versus el alto riesgo acumulado del grupo con citología atípica de significado incierto, lo que genera una confusión en su manejo. No obstante, es indudable que esta categoría puede ocultar una dificultad del laboratorio para efectuar un diagnóstico citológico con mayor precisión. Por lo anterior se debe estar interiorizado de los rendimientos de cada laboratorio en particular y de los controles de calidad tanto internos y externos.

Aquellos frotis atípicos, informados en el sentido de que no descartan una lesión de alto grado, representan una realidad diferente, aunque no deberían representar más del 5% a 10% del total de los atípicos, poseen un riesgo de entre 27% y 40% de NIE II/III, lo que motiva su inmediata derivación a colposcopía.

El riesgo de cáncer invasor detrás de una citología atípica representa entre 0,1% y 0,2%.

Manejo de una citología atípica

El manejo de una citología atípica de significado incierto ha generado grandes controversias en la literatura científica a nivel mundial, y un esfuerzo serio por aclarar estas interrogantes lo entrega el estudio ALTS (ASCUS/LSIL TRIAGE STUDY), el cual afirma que existen tres alternativas para su enfrentamiento: colposcopía inmediata, repetir la citología y referir a colposcopía si el PAP es atípico o mayor, o tipificación viral para el virus papiloma humano de alto riesgo y referir a colposcopía si es positiva. Si la citología era realizada en un medio líquido, la tipificación viral sería la alternativa preferida, y en esta situación logra una tasa de referencia a colposcopía de 53,1% y el diagnóstico de 92,4% de los NIE II/III. En caso de repetir la citología se logra con una tasa de referencia de 67% y el diagnóstico del 95,4% de los casos de NIE II/III.

Revisando la conducta ante una citología atípica de significado incierto en nuestro país, el Minsal en sus normas recomienda la repetición de la citología en seis meses, y la referencia al nivel secundario de atención en caso de repetición de la atipia o una alteración mayor. Como vimos con anterioridad, esta es una conducta avalada por la literatura científica internacional. Con respecto a la tipificación viral para el papiloma humano de alto riesgo, ambas poseen la misma sensibilidad para el diagnóstico de NIE II/III, con un costo mucho menor para nuestra realidad, más aún considerando la inexistente cobertura de citología en medio líquido. La colposcopía como evaluación inicial es operador dependiente y requiere la evaluación inmediata de la paciente (lo que permite evitar tiempos de espera), aunque implica realizar un gran número de exploraciones en una población solo afecta por la infección transiente del virus, lo que puede generar un importante sobre-diagnóstico y la realización de un número no menor de procedimientos de más, con las consecuencias físicas, psicológicas y económicas que conlleva.

Es por ello que en el último tiempo estas interpretaciones han variado y las guías más actuales no recomiendan la colposcopía inmediata y tienden a privilegiar la tipificación viral como alternativa preferente.

Implicancias clínicas de las otras citologías alteradas

Partiendo de la premisa de que ante una citología atípica de significado incierto, cuya tipificación viral es positiva para virus de alto riesgo, su riesgo subyacente de NIE II/III es del orden de 25% y eso justifica el estudio colposcópico, cualquier alteración citológica que conlleve un riesgo mayor o igual justificaría la misma conducta. ¿Cuál es el riesgo de NIE II/III tras una citología atípica que no descarta lesión de alto riesgo o ante una citología sugerente de lesiones intraepiteliales, ya sea de alto o bajo grado? El riesgo para una citología atípica que no descarta lesión intraepitelial (LIE) de alto grado es de entre 27% y 40%, para una LIE de bajo grado sugerente de NIE I es de entre 16% y 25% (en Chile de los PAP sugerentes de NIE I, 15% son NIE II y 5% son NIE III) y para una LIE de alto grado de entre 70% y 75% Estos hechos avalan de modo claro que ante estas pacientes la conducta más recomendable es el estudio colposcópico, por sobre las alternativas de repetir la citología o la tipificación viral.

Las alteraciones glandulares

Comprenden las células glandulares atípicas, las atipias glandulares que favorecen la neoplasia y el adenocarcinoma in situ , y pueden corresponder a una gran gama de posibilidades diagnósticas que van desde el pólipo y la metaplasia hasta llegar al adenocarcinoma, incluyendo un porcentaje no bajo de lesiones escamosas que pueden coexistir con una alteración glandular (50% de los adenocarcinomas in situ coexisten con una NIE II/III); sin duda, el riesgo es mayor cuando más profunda es la alteración celular. En mujeres jóvenes hasta 9% pueden ser portadoras de una NIE III y 3% de un cáncer invasor; en la postmenopausia, estos valores se incrementan y puede haber 5% de adenocarcinoma endometrial, sobre todo en mujeres con factores de riesgo.

El enfrentamiento diagnóstico comprende la colposcopía con biopsia de canal cervical y una biopsia de endometrio en mujeres mayores de 35 años o en aquellas de menor edad con factores de riesgo (sangrado uterino anormal o anovulación).

En los casos de atipias glandulares que favorecen la neoplasia o adenocarcinoma in situ cuando el enfrentamiento inicial no diagnostica un cáncer invasor es sugerible realizar un procedimiento escicional que permita analizar los márgenes.

Lecturas recomendadas

ACOG Practice Bulletin Clinical Guidelines for Obstetrician Gynecologists Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Test Results and Cervical Cancer Precursors. Dec 2013; 140.

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