Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

En Chile, los criterios de referencia a estudio de patología cervical han sido ampliamente discutidos y con posterioridad consensuados para la redacción de las Guías Clínicas del Minsal. Estas guías han sido validadas en todo el país a través de la implementación del Sistema de Garantías Explícitas de Salud (GES). En estas se definen los motivos de referencia, que son:

1. PAP positivo, que presente alguna de las siguientes situaciones:

a. PAP sugerente de cáncer invasor

b. PAP que sugiere neoplasia intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in situ )

c. Primer PAP atípico, que no descarta lesión de alto grado o mayor

d. Primer PAP atípico glandular

e. Segundo PAP atípico inespecífico

Entendiendo lo anterior es que el estudio ordenado y acucioso de cada una de estas alteraciones citológicas basado en guías clínicas, conduce a la correcta identificación de aquellas mujeres beneficiarias de un programa de tamizaje que presentan lesiones preinvasoras, con potencial de progresión y que diagnosticadas de forma adecuada evitarán presentar un cáncer cervicouterino.

HERRAMIENTAS EN EL ESTUDIO DE UNA CITOLOGÍA POSITIVA: TIPIFICACIÓN VIRAL

La ocurrencia de lesiones intraepiteliales de alto grado (NIE II/III) y de cáncer cervicouterino invasor no puede ser posible sin la existencia previa de una infección persistente por genotipos de alto riesgo de virus papiloma humano.

Esta simple y revolucionaria aseveración llevó al desarrollo y evaluación de métodos sensibles y de aplicación clínica para la detección del DNA viral.

La tipificación del DNA de virus de alto riesgo es un marcador muy sensible para mujeres con posibilidades de presentar neoplasia intraepitelial moderada y severa, así como de cáncer cervicouterino; sin embargo, el método tiene una especificidad menor que la citología.

Este tipo de ensayos mide el DNA viral y por ello es solo un marcador de presencia viral y no de integración viral en la célula del huésped, apareciendo esto como la explicación de su alta sensibilidad y baja especificidad para lesiones de alto grado. La máxima utilidad la entrega un test negativo, constituyendo un muy buen predictor de bajo riesgo para la enfermedad. Su utilización ha sido aprobada como método anexo al tamizaje citológico (cotest) en mujeres mayores de 30 años. También para complementar el estudio de citologías atípicas de significado incierto y en el seguimiento, curación o persistencia, de lesiones preinvasoras tratadas.

Los test más usados son los de captura híbrida y reacción en cadena de polimerasa (PCR).

DIAGNÓSTICO

Para la confirmación diagnóstica se requiere de un informe histológico positivo de lesión preinvasora o cáncer de cuello uterino. Los procedimientos utilizados para este objetivo son: colposcopía, biopsia exocervical dirigida, biopsia endocervical y la biopsia escisional.

Una situación especial se produce al enfrentar una mujer embarazada con citología positiva. En estos casos el único objetivo es descartar una lesión invasora, para lo cual puede ser suficiente la colposcopía en manos experimentadas, reservándose la biopsia para la sospecha colposcópica de cáncer invasor por el riesgo de cervicorragia. El legrado endocervical está contraindicado.

Colposcopía

Se basa en la visualización magnificada del cuello uterino mediante un instrumento óptico, el colposcopio, el que permitirá dirigir el sitio de la biopsia.

El colposcopio fue diseñado por Hans Hinselmann, en 1925, en Hamburgo, Alemania. Mediante un acucioso trabajo de recopilación y de correlación histológica, logró describir un conjunto de imágenes correspondientes al cérvix sano y patológico. La aparición y desarrollo de la colposcopía moderna angloamericana se atribuye en gran parte al esfuerzo de M. Coppleson y de otros como Stalf, Burke, Richart. Ellos redefinen la colposcopía, ya no solo como la aislada magnificación de lesiones, sino como una disciplina clínica con una relación íntima con la citología y la histología para la obtención del diagnóstico.

Evaluación colposcópica. Se consideran requisitos principales para un correcto examen colposcópico, la visualización completa del cérvix y la unión escamocolumnar, como asimismo la zona de transformación circundante, lo que se conoce como colposcopía satisfactoria. La ausencia de cualquiera de ellos debe ser consignada y considerada como limitante para el diagnóstico. También puede conducir a un diagnóstico aquella colposcopía que describe vasos bizarros, atípicos, necrosis, hemorragia y otras características propias de una lesión proliferativa invasora, aun cuando el límite de los dos epitelios originales se haya perdido en medio del trastorno neoplásico.

Imágenes colposcópicas benignas:

• Ectropión:es la exteriorización de la mucosa endocervical. Sus límites pueden ser netos o dentados, dependiendo de la extensión o antigüedad del proceso metaplásico asociado, reparativo del epitelio escamoso.

• Zona de transformación (ZT):es el límite dinámico entre el epitelio escamoso y el columnar. Puede ser antigua o cerrada (quistes de Naboth) o reciente y abierta (metaplasia inmadura y orificios glandulares). Su vasculatura es típicamente arborescente.

• Otras imágenes:epitelio atrófico, inflamación de diferentes etiologías (vaginosis, tricomonas, candidiasis), pólipos, efecto actínico.

Imágenes colposcópicas atípicas. Afectan en lo fundamental a la zona de transformación. Se agrupan para fines descriptivos en aquellas de origen epitelial y las de origen vascular. Es importante determinar la extensión de la anormalidad y la coexistencia de diferentes imágenes atípicas de carácter epitelial o vascular, como ocurre en el llamado “complejo colposcópico”, pues esa condición por lo general refleja la severidad del proceso neoplásico.

• Anormalidades epiteliales:son la leucoplasia y el epitelio acetoblanco. La leucoplasia o queratosis se ve de manera directa y puede tratarse de un fenómeno benigno, de una infección viral condilomatosa, de una neoplasia intraepitelial (NIE) que subyace bajo la capa de queratina, o incluso, como parte de un cáncer queratinizante invasor. En el epitelio acetoblanco se debe señalar su grosor, densidad, tipo de bordes (lineales o cartográficos), el grado de blanqueamiento y brillo, así como la duración del fenómeno. Todas estas características ayudan a diferenciar una lesión intraepitelial de bajo grado de una de alto grado.

• Anormalidades vasculares:es necesario distinguir, por una parte, el mosaico y el punteado más propios de la lesión intraepitelial, y por otra, los vasos atípicos que son producto de la neoangiogénesis tumoral, con gran variación en su calibre, curso y pérdida del patrón arborescente de división, constituyendo capilares bizarros, varicosos, enroscados, que reflejan la anarquía del proceso de multiplicación celular asociada a una neoplasia invasora.

El mosaico y el punteado vascular, ubicados por lo general en una zona acetoblanca, tienen características diferentes según sea la gravedad de la lesión intraepitelial. En las lesiones intraepiteliales de bajo grado, estas alteraciones son finas, fugaces y con mínima distancia intercapilar. En cambio, en las lesiones intraepiteliales de alto grado, el punteado y el dibujo vascular en mosaico aparecen a veces antes de aplicar ácido acético, luego la lesión se resalta marcadamente acetoblanca frente al ácido y poco a poco aparece en forma nítida la red capilar con baldosas epiteliales grandes y de forma variada (mosaico), en cuyo centro puede aparecer una punta vascular (umbilicación). Este patrón vascular grueso y burdo en su dibujo, prolongado en su duración, con distancias intervasculares aumentadas, es muy sugerente de una lesión de alto grado.