Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

La vacuna tetravalente ha sido evaluada en estudios de fase III, demostrando gran eficacia (100% de protección) para NIE III, por los genotipos vacunales en población sin exposición previa al virus (población naïve). Igual efectividad ha sido reportada para lesiones vulvares y vaginales; inferiores se han reportado cuando se informa efectividad en los análisis de intención de tratar, lo que se explica por la inclusión de receptores de la vacuna previamente infectados. Al analizar le eficacia independiente del tipo viral involucrado, esta alcanza cifras de 43% en la población sin exposición previa y de 16,4% en el grupo con intención de tratar. La vacuna bivalente en estudios de fase III reporta eficacias de 100% para los tipos vacunales; y al analizar independiente del tipo de VPH reporta eficacias de 93,2% en la población naïve y 45,6% en los expuestos de manera previa.

La eficacia de la vacuna nonavalente ha sido reportada de modo reciente y es de 99% para enfermedad VPH relacionada en lo relativo a los genotipos 16 y 18 y de 96,7% para los genotipos 31, 33, 45, 52 y 58 en lo relativo a enfermedad cervical, vulvar y vaginal. Los títulos de anti-cuerpos para los genotipos originales no se han visto afectados por la adición de los cinco nuevos genotipos.

Esquemas de dos dosis

Tres estudios randomizados han demostrado que dos dosis (0 y 6 meses) en niñas de 9-14 años no son inferiores en términos de inmunogenicidad, a tres dosis en niñas de 9-14 años o tres dosis en mujeres de 15-24 años. Los datos disponibles demuestran que la seroconversión y la seropositividad mostradas con dos dosis no es inferior a tres dosis a los 24 meses de la vacunación. El intervalo de 6 meses es muy superior a uno de dos meses. Los estudios recientes con tres dosis con intervalos superiores (0,6 y 12 o 0,12 y 24) han demostrado que mientras más largo el plazo entre las dosis, más robustos son los resultados de los anticuerpos. Estos hallazgos han llevado a plantear esquemas de dos dosis con intervalos mayores en numerosos programas de vacunaciones (incluyendo el chileno), permitiendo más adhesividad al esquema y menor costo, sin alterar los resultados en el ámbito de inmunogenicidad, destacando que no existen estudios de eficacia con estos nuevos esquemas.

Protección contra verrugas anogenitales

La vacuna tetravalente y la nonavalente incluyen los genotipos virales 6 y 11 que son los responsables de al menos 90% de las verrugas anogenitales. En esquemas de tres dosis entregan altos niveles de protección contra verrugas anogenitales en hombres y mujeres susceptibles. Se ha demostrado protección por al menos 8 años con ciento por ciento de eficacia en población naïve al virus. Los estudios con intención de tratar mujeres con hasta cuatro parejas sexuales previas, y sin historia de alteraciones citológicas, se han reportado eficacias de hasta 62%. En los estudios australianos previos al uso de la vacunación universal (mujeres y hombres), se notó una progresiva disminución de la tasa de verrugas entre la población masculina en lo que se denominó “efecto rebaño”, en que la progresiva disminución de carga de enfermedad en la población femenina vacunada genera una consecuente disminución en los varones, excepto en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres.

Protección cruzada

Administradas en un esquema de tres dosis, ambas vacunas proveen algún grado de protección cruzada contra los genotipos no incluidos en las vacunas. La bivalente expresa anticuerpos contra los genotipos 31, 33, 45 y 52. La tetravalente contra los 31, 33 y 52. Si bien la vacunas parecen diferir en su protección cruzada, y es más amplia y alta en la vacuna bivalente, la significancia clínica y duración de la respuesta no es clara.

Duración de la protección

En la actualidad sabemos que luego de la vacunación con un esquema de tres dosis, los niveles de anticuerpos son máximos cuatro semanas después de la última dosis, para decaer durante los próximos 2 años y mantenerse estables por al menos 5 años posvacunación y con títulos muchos más altos que los obtenidos en una infección natural. Para la vacuna bivalente inmunogenicidad y eficacia ha sido demostrada por sobre 8,4 y 9,4 años, respectivamente; para la tetravalente, los datos de inmunogenicidad y eficacia han sido reportados por sobre 8 años a pesar de que los niveles de anticuerpos para VPH 18 disminuyen de manera constante. Esta observación está en acuerdo con la presunción de que la protección persiste, aunque los niveles caen por debajo de los títulos medibles por los ensayos utilizados.

En los esquemas de dos dosis, la cinética de los títulos de anticuerpos en niñas de 9-14 años son similares a los obtenidos en mujeres de 15-25 a los cinco años de observación e indica que su comportamiento será comparable en el tiempo. La necesidad de un nuevo estímulo vacunal posterior a las dosis originales no está establecido, pero no hay evidencia de que la protección contra los tipos vacunados decaerá de modo significativo con los años.

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS

La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de su comité asesor de seguridad de vacunas, revisó los datos de vigilancia de diferentes registros y concluye que ambas vacunas continúan teniendo un excelente perfil de seguridad. Las principales reacciones son a nivel del sitio de inyección (dolor, rubor, calor), de forma habitual de corta duración y resolución espontánea, son muy frecuentes del orden de 80% para ambas preparaciones sin diferencias significativas entre ellas.

En relación a los efectos sistémicos, los estudios sobre la seguridad de ambas vacunas en mujeres de 18-45 años a los 18 meses post última dosis no demuestran asociación entre la vacunación y la aparición o inicio de condiciones crónicas, incluyendo enfermedades autoinmunes. Aunque la información disponible sobre seguridad y eficacia en inmunodeprimidos es limitada, la vacunación parece segura en ese grupo.

No está recomendada la vacunación en embarazadas, a pesar de que los datos obtenidos en estudios de fase III en que mujeres se embarazaron sin programarlo no demostraron efectos adversos en la madre ni el recién nacido, como tampoco un aumento de la tasa de abortos espontáneos.

COSTO EFECTIVIDAD

Las evaluaciones de costo efectividad para las vacunas del virus papiloma humano son muy influenciados por el precio de la vacuna, los costos operacionales, la prevalencia de la infección, el número de dosis y las condiciones sanitarias relacionadas con el tamizaje y el tratamiento del cáncer cervicouterino. Los estudios sugieren que vacunar mujeres preadolescentes es por lo general costo efectivo, en especial si las condiciones de medidas de prevención secundarias (citología de Papanicolaou) tienen una cobertura limitada. La introducción de vacunación en adolescentes varones para el cáncer de cuello no es costo efectiva, a no ser que la cobertura para las niñas sea baja. La vacunación universal se sustenta en disminuir la carga de enfermedad que afecta a los varones, entendiendo las verrugas anogenitales y enfermedad preinvasora e invasora de pene y ano.

RECOMENDACIONES

Diferentes organizaciones establecen recomendaciones universales u otras destinadas a realidades más particulares, aunque todas reconocen la importancia de las enfermedades del virus papiloma humano relacionadas, en particular el cáncer cervicouterino. como un verdadero problema de salud pública a nivel mundial. No en vano se esperan 500.000 casos nuevos por año con 270.000 muertes anuales (7,5% de las muertes por cáncer en la mujer), concentradas principalmente en los países con menores ingresos.

Para ello la introducción de la vacunación constituye una estrategia de alta prioridad. La OMS sugiere la implementación de programas de vacunación, privilegiando el uso en las escuelas y asegurando la sustentabilidad económica de los mismos. Los programas deben ser llevados a cabo como parte de una estrategia global que incluya también la educación y el tamizaje, diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras y el cáncer. La introducción de la prevención primaria con vacunas no debe eliminar la necesidad de tamizaje futuro, ya que las vacunas no protegen contra todos los genotipos del virus papiloma humano de alto riesgo.