Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Tricomona vaginalis

Infección causada por un protozoo flagelado. Su período de incubación va entre los 3 días y las 4 semanas. El cuadro clínico se caracteriza por una historia de disuria, dispareunia, prurito vulvar o ardor vulvar asociado con leucorrea, amarillo verdosa de mal olor. Al examen físico se pueden observar petequias vaginales (“cuello de fresa”). Hasta 50% de la mujeres pueden ser asintomáticas, pese a presentar la infección.

El diagnóstico es básicamente clínico, aunque se puede confirmar midiendo el pH vaginal que debiera ser mayor a 4,5 o estudiando el flujo en microscopía al fresco. Esto permite evaluar la motilidad y el flagelo de la trichomona. Pero su sensibilidad es solo de 60-70%. El cultivo tiene alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, hoy existen test de amplificación génica (PCR) con mejor sensibilidad y especificidad que los métodos mencionados con anterioridad.

La mayor especificidad y sensibilidad está dada por el cultivo.

El tratamiento se debe realizar con antibóticos vía oral. De preferencia metronidazol 2 g vía oral por una vez o tinidazol 2 g vía oral por una vez. Una alternativa a esta terapia sería metronidazol de 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días. Ante la sospecha o confirmación diagnóstica, siempre se debe tratar a la pareja

OTROS

Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis

Se caracterizan por ser asintomáticos, porque rara vez se asocian a flujo genital o molestias vulvares.

Chlamydia trachomatis es una bacteria gram negativa, parásito intracelular estricto que pertenece al grupo de la familia chlamydiaceae. Se han descrito 19 serotipos, y los D, E, F, G, H, I, J y K son los responsables de las infecciones urogenitales.

En cuanto a su patogénesis, Chlamydia spp . presenta un ciclo bifásico en su reproducción: una primera fase intracelular en la que se encuentra en su estado no infectante o cuerpos reticulares, y una segunda fase extracelular en la que predominan las formas infectantes o cuerpos elementales. Las células hospederas más afectadas son las del epitelio columnar superficial del cuello uterino y de la uretra masculina. La inmunidad natural que protege ante una nueva exposición es limitada. Es por esto que las reinfecciones son habituales.

La infección por C. trachomatis es la infección bacteriana de transmisión sexual más común en mujeres jóvenes. Dentro de los factores de riesgo conocidos se encuentran:

• Menor a 25 años

• Múltiples parejas sexuales

• Estado civil soltera

• Nueva(s) pareja(s) sexual(es)

• No uso o mal uso de método de barrera

• Antecedente o presencia actual de otras infecciones de transmisión sexual (ITS)

• Ectropión

• Bajo nivel socioeconómico y educacional

En Estados Unidos, la infección por C. trachomatis corresponde a la infección de transmisión sexual más frecuente, con una prevalencia de 4,2% en mujeres entre 18 y 25 años, y una incidencia de 4 millones de casos al año. En Chile, pese a que no se practique en forma de rutina el tamizaje, existe cada vez más conciencia de la importancia de su búsqueda activa.

La infección por C. trachomatis puede manifestarse clínicamente o ser asintomática. Esta última, es la forma más usual de presentación. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran la cervicitis, el síndrome disuria-piuria secundario a uretritis, la perihepatitis y el proceso inflamatorio pélvico (PIP). Además, en los recién nacidos puede producir conjuntivitis y neumonía por transmisión vertical. Algunas importantes secuelas pueden resultar de esta infección. Las complicaciones más serias incluyen proceso inflamatorio pélvico, algia pélvica crónica, embarazo ectópico e infertilidad. Ciertas mujeres que tienen infección cervical no complicada, ya tienen un cuadro subclínico que compromete el tracto genital superior al momento del diagnóstico, conocido como “PIP silente”. Hasta 10% de las pacientes que no recibe tratamiento puede desarrollar un proceso inflamatorio pélvico sintomático.

Existen distintos métodos para el diagnóstico de este microorganismo. Los métodos tradicionales son el examen citológico para observación de inclusiones citoplasmáticas, con una sensibilidad de entre 10% y 30%, el aislamiento de Chlamydia trachomatis en cultivo celular con buena sensibilidad (70-80%), pero muy laborioso, y la detección de antígenos por enzimo-inmunoanálisis o inmunofluorescencia que si bien tendrían una sensibilidad aceptable, siempre requieren confirmación.

En la actualidad, existen nuevos métodos diagnósticos como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN), cuya sensibilidad y especificidad son 91 y 100%, en forma respectiva. Debido a su elevada precisión, facilidad en el manejo de muestras para tamizaje de hombres y mujeres, las TAAN han reemplazado ampliamente al gold standard histórico, el cultivo y son en la actualidad el método de estudio recomendado por el Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos. La TAAN más utilizada en nuestro país es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta técnica puede ser aplicada en muestras de fácil obtención de vagina, endocérvix u orina.

Como la mayoría de las pacientes son asintomáticas, el diagnóstico precoz es difícil; sin embargo, es de gran importancia porque el tratamiento permite prevenir las secuelas a largo plazo y la diseminación a las parejas sexuales. El tratamiento recomendado es con azitromicina 1 g vía oral o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días.

Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es un diplococo Gram negativo, oxidasa positivo, que causa la gonorrea, enfermedad de transmisión sexual que se presenta solo en los humanos. Corresponde a una infección de notificación obligatoria.

Existen 60 millones de casos aproximados reportados al año (WHO, 2001). Este microorganismo presenta múltiples factores de virulencia, con alta capacidad de evadir la respuesta inmune del ser humano. En las mujeres invade principalmente el cérvix uterino de manera asintomática (no induce respuesta inflamatoria), con ascenso silente a la pelvis favorecido durante el período menstrual.

En Chile, la tasa de gonorrea ha descendido de 113,4 por 100.000 habitantes en 1981 a 7,5 por 100.000 habitantes el 2010. Se desconoce si esto es debido al descenso real de la enfermedad o a una probable subnotificación de los casos. El mayor número de casos reportados en Chile se concentra entre los 20 y 29 años.

Esta bacteria se caracteriza por ser de difícil cultivo, siendo muy exigente a nivel nutricional y a la vez muy sensible a sustancias que se encuentran en los medios de cultivo corrientes.

Su tamizaje se recomienda en esencia a los menores de 25 años con inicio de actividad sexual o mayores de 25 años con factores de riesgo.

Para su pesquisa, suelen utilizarse medios no selectivos enriquecidos con factores de crecimiento o selectivos, logrado con una mezcla de antibióticos, como el cultivo de Thayer-Martin.

Otras alternativas de diagnóstico son la visualización directa al microscopio, de gran utilidad para la uretritits gonocócica en el hombre. Se logra identificar los diplococos gram negativos intra y extracelulares. En el hombre, este test tiene una sensiblidad de 95% y especificidad de 95,1%, mientras que en las mujeres, la muestra endocervical solo llega a una sensibilidad de 50-70% con alta especificidad, cercana al 90%. Y por último los test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN), que hoy son el método de elección, por su alta sensibilidad y especificidad.

El Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos, recomienda distintas alternativas de tratamiento (mismas a las indicadas para Chlamydia), siendo la más usada ceftriaxona 250 mg intramuscular.