Patricia Cordella - Anorexia, bulimia y obesidad

e. Del grupo de pares: exigencia en la apariencia y el éxito; otros pares con trastorno de alimentación; suicidio o depresión.

f. Del fenotipoo: historia de respuesta exagerada al estrés como rasgo temperamental.

g. De la historia: experiencia de muerte de padre a temprana edad; separaciones de figuras de apego a temprana edad: siendo lactante o preescolar.

h. En las comidas: hurgar el plato, revolverlo, sentir asco frente a las comidas, perder el control de la ingesta especialmente con dulces; preparar alimentos para otros; tener rituales en las comidas (sólo ciertos alimentos en ciertos recipientes, por ejemplo); comer muy lento o muy rápido; desaparición de ciertos alimentos; correr al baño después de almorzar.

i. Ejercicios: hacer más de la cuenta, después de comer o a escondidas.

2.2.3.2. Marcadores de sobreinvolucración

El vínculo con la madre se desarrollará desde la dependencia total hasta la independencia. Cuando se retarda y se estaciona el desarrollo, es posible observar signos que van desde el funcionamiento que tiende a la fusión (sobreinvolucración) concertada y armónica hasta la sobreinvolucración ambivalente que oscila entre la armonía y la agresión. Iniciada la adolescencia es difícil que siga una sobreinvolucración armónica. La díada sobreinvolucrada en la adolescencia suele funcionar de modo ambivalente. Oscilará entre la armonía y la agresión. La madre dirá de la hija que ya no es la misma niñita “exquisita” de antes (dócil, amorosa, replegada a los deseos maternos) y la hija dirá de la madre que la dejó por otras causas que no son ella. La hija está resentida por la distancia que naturalmente tenía que crearse entre ambas. A veces esto queda inscrito como el momento de inicio de la patología: estudios que inicia la madre, cuidar a su propia madre enferma, nacimiento de un hermano e intensificación de conflictos conyugales, son algunos ejemplos. La inclusión de terceros, la flexibilidad de la estructura relacional diádica para las distancias, exclusiones, rechazos, alianzas transitorias de un triángulo relacional, indican la sanidad relacional. “Se necesitan tres para ser uno”. Antes del triángulo, la díada todavía es un sistema sobreinvolucrado.

2.2.3.3. Signos a observar en el funcionamiento diádico sobreinvolucrado armónico

a. En el uso del espacio:

a.1. Cercanía corporal: los cuerpos de madre e hija/o están muy cerca. Se conectan durante la entrevista, a través de las manos, piernas, pelo, cara u otros.

a.2. Complementariedad de la postura: ambas se tornan una sola figura. Calzan las convexidades con las concavidades, los ejes de rotación de caderas, tronco, cabeza.

a.3. Espacialidad común: una o la otra usan el espacio por ambas definido como propio y común a la vez.

a.4. Uso del regazo materno o del hombro de la hija.

a.5. Exclusión del padre: activa por parte de la madre y la hija, pasiva desde el padre.

b. En el uso del lenguaje:

b.1. Sobretraducción materna de las vivencias de la hija. Por ejemplo, la madre narrará todo lo que la hija piensa, siente, espera, estando la hija presente. “Ella sabe más que yo”, dirá la niña o “explica tú mejor”.

b.2. Uso de palabras que definen el mundo como un lugar peligroso, más allá de lo realmente posible de manejar en otras chicas de esa edad y ese nivel social y la familia como muy unida. Las palabras cuidado, peligro, unión, cercanía, necesidad, amor; o las inversas: distancia, odio, rabia, para hablar de otros.

b.3. La hija busca la aprobación materna antes de hablar o de emitir alguna opinión, incluso sobre sí misma.

c. En la anamnesis:

c.1. Necesidad de cercanía mutua: dormir juntas; llamarse frecuentemente durante el día; sensación de angustia en caso de retrasos, viajes o separaciones transitorias.

c.2. Ideas de enfermedad, muerte o temor por la integridad física de una por la otra.

c.3. Temor a la desintegración de la familia en cualquiera de sus formas (separaciones parentales, conflictos domésticos, disensos en opiniones, etc.).

c.4. Deseo de agradarse mutuamente.

2.2.3.4. Signos: el sobreinvolucramiento agresivo

a. En el uso del espacio:

a.1. Distancia corporal: se sientan distantes y no se miran. Se evitan durante la entrevista. Usan al entrevistador para decir a la madre lo que no pueden decir directamente.

a.2. Descomplementariedad de la postura: si una está de piernas cruzadas, la otra las tendrá estiradas.

a.3. Espacialidad cortada: se comunican como si la otra no existiera, girando los hombros y usando un espacio propio, como si hubieran delimitado el aire.

a.4. Posicionar al padre como observador. En ocasiones puede intervenir, lo que da mejor pronóstico a la díada; otras, parece haber decidido no estar presente (estar ausente en presencia).

b. En el uso del lenguaje:

b.1. Silencio de la madre cuando habla la hija o abierta contradicción: “No es así como dices”. “No cambies las cosas”. “Aquí te haces la buena”. “Cuéntale a la doctora cómo son las cosas”.

b.2. Uso de palabras hirientes y recriminaciones mutuas: “Tú estás haciendo que esta familia se separe”. “No haces nada por la armonía”. “Te lo llevas peleando con el papá”. “Te lo llevas encerrada en tu pieza, nadie sabe de ti”.

c. En la anamnesis:

c.1. Búsqueda de espacios individuales: permisos para salir, encierros en la pieza o en el baño con llave, días de silencio, ofuscamientos.

c.2. Episodios de intensa rabia mutua que pueden no estar libres de maltrato emocional.

Factores de riesgo a pesquisar:

Entre los factores de riesgo posibles de evidenciar en adolescentes que pasarán a la fase cuatro se encuentran:

Baja brusca de peso; excesiva preocupación por la apariencia, el peso, la imagen personal.

Irregularidades menstruales; sensibilidad al frío; fatiga frecuente.

Cambios de ánimo e irritabilidad; aislamiento social; ansiedad y depresión permanente por más de dos semanas.

Interés en preparar alimentos para otros.

Dividir mentalmente los alimentos en prohibidos y permitidos; tener rituales con la comida: en ciertos lugares, ciertas comidas, ciertos días en ciertos platos.

Cambio en la ropa, usarla suelta, esconder el cuerpo.

Cambio en el patrón habitual de ejercicios.

Excusas frecuentes para no comer; comer muy lento o muy rápido; revolver el plato para no comer; ir al baño siempre después de comer.

Sensación de perder el control después de comer.

La solución anoréxica es sostenida por la adolescente como un modo de protesta. Se opone a alimentarse, verbo conjugado desde los inicios de la vida psíquica con otro verbo “cuidar”; se opone a ser cuidada como solían hacerlo y sobre todo desde dónde solían hacerlo.

La solución anoréxica se caracterizará por:

1 Ser una puerta de entrada hacia el mundo subjetivo de la paciente, mundo que sustenta el síntoma. En ese sentido es un acto de comunicación, un pedido de resolución.

2 Ocupar gran parte del pensamiento y la preocupación diaria de la paciente. Sólo se ve liberada del tema con otras exigencias (estudio, deporte). La paciente cuenta y suma calorías, fantasea con platos de comida que prepara y generalmente no come, piensa en distintas estrategias para adelgazar. Construye un lugar íntimo donde sentir el vacío gástrico para llenar el vacío existencial. El tema del peso y la ingesta parece aliviar la hipervigilancia anterior realizada por la figura de apego o por la pareja donde esta figura participa. Un objetivo terapéutico es justamente volver al conflicto que, siendo una posición anterior a la solución anoréxica, es más sana. La ausencia de proyectos vitales fuera de la baja de peso es un signo de mal pronóstico. Mientras más grave sea la restricción alimentaria (intensidad y tiempo) más cerca está de focalizar la vida psíquica y relacional en un solo pensamiento: bajar de peso.