Patricia Cordella - Anorexia, bulimia y obesidad

Los pacientes en solución obesa (para mencionarla como opuesto) no controlan la ingesta para dominar la angustia, sino, por el contrario, la aumentan para controlarla. Ellos, al conectarse con el tubo digestivo, logran desconectarse de sí mismos, lo que es una solución eficiente a corto plazo. En todo atracón, por ejemplo, hay una focalización de la conciencia como la que sucede en estados disociativos transitorios y que le permiten a la paciente no sólo borrar la angustia sino cualquier otro estado afectivo de valencias positivas o negativas. La paciente usa el alimento como droga ya sea para buscar placer o para calmar la ansiedad de la privación.

Tanto la solución anoréxica como la solución obesa son configuraciones que buscan la sanidad tropezando con la patología y que tienen funciones paralelas confluentes en un tema común: “el pesar” (que será tanto el pesar del cuerpo, como el de las relaciones, y el del fracaso del bienestar). Configuraciones que tratan de regular las sensaciones disfóricas (angustia, depresión, vacío, confusión) con un psiquismo que no alcanza a sistematizarlas, aunque utilice el mecanismo básico del control/descontrol en la ingesta.

A la solución anoréxica se llega por caminos orgánicos (dietas); psíquicos (angustia, depresión); relacionales (traición de uno de los padres a la alianza que sostenían en la infancia), y compromete tan globalmente al paciente que estando en solución anoréxica se presenta un estado vivencial característico que es independiente de aquello que lo activó, del sistema que lo mantiene y de las características estructurales de su subjetividad.

La adolescencia es un momento de reestructuración del psiquismo y por lo tanto de vaivenes emocionales, y será el período de mayor riesgo para que ingrese la solución anoréxica como regulador patológico de la angustia. Las mujeres, a su vez, están más expuestas que los hombres a tomar la solución, dadas sus características fisiológicas y psíquicas constituyentes. El modelo de las cinco fases propuesto es, además, una guía de intervención terapéutica. Cada fase presenta un tema a resolver y en cada una el equipo se configura de diferente modo para hacer una relación terapéutica eficiente.

2. Un modelo para comprender

Como una forma de ordenar el proceso del enfermar y las formas de intervención en las patologías del comer, hemos separado la construcción de esta patología en cinco fases sucesivas, de pronto superpuestas y dinámicas, como todo sistema vivo.

Las cinco fases son como estaciones de ingreso y acceso. Siendo este orden muy útil, no es completamente cierto. Hay más superposiciones, tramos, saltos de los que un modelo puede incluir. Sin embargo, hace coherente la información, la toma de decisiones y los accesos terapéuticos. El modelo de las cinco fases ha sido muy funcional, especialmente para comprender la anorexia restrictiva. Ya veremos que la bulimia puede surgir luego de un período restrictivo, aunque en otras ocasiones la solución se busca en la expulsión. Ambas de todas formas mantienen el malestar emocional general, un monto de afectos negativos no elaborados psíquicamente y una búsqueda de control de la imagen.

2.1. Los desencadenantes relacionales

¿Qué configuración vivencial es posible reconocer en la niña y su familia cuando aparece el cuadro clínico?5

Eventos que se repiten entre las historias de las pacientes:

a. Duelos (en todas sus formas):

Muerte de parientes, incluso de la familia extensa lejana (onda expansiva del duelo)6 o de amigos de la familia cercanos.

Suicidios, a veces callados por una o dos generaciones de la familia, que funcionan como secretos y generan cuadros depresivos o acting del mismo en algún adolescente.

Separaciones entre matrimonios cercanos que activan temores de separación en la familia propia.

Traslados de la familia o de algún miembro lejos del domicilio.

Comienzo del nido vacío con alejamiento de algún hermano.

Alejamiento emocional de algún adulto significativo.

Cesantía del padre.

Catástrofe familiar (grandes incendios, terremotos, huracanes).

Aparición de los caracteres sexuales secundarios y especialmente la aparición de la menarquia.

Cambios en el grupo de amigas.

Fracturas emocionales importantes con amigas o parejas

Fracaso escolar.

b. Trastornos graves de la relación parental:

Reconocimiento del conflicto parental.

Descubrimiento de infidelidad de uno de los padres.

Amenaza de separación de los padres.

El desencadenante puede seguir activo, haberse encapsulado, haber mutado a otros síntomas o estar en vías de resolución. Este sistema corresponde no sólo al evento sino a los significados asignados a cada uno de ellos. La adolescente suele no relacionar estos eventos con el motivo que desencadena su baja de peso. Ella más bien los explica por el deseo de belleza o la necesidad de indicación médica, como veremos en la fase uno del modelo. Generalmente es algún miembro de la familia quien aporta estos datos.

2.2. Las cinco fases del modelo

2.2.1. Fase uno. La baja de peso: sumarse a la construcción de la identidad

La identidad es una entidad abstracta que sirve de referencia, modulador de impulsos y deseos. Propone un límite con otros a través de la diferencia y sirve de referente y certidumbre al momento de elaborar la experiencia vital.

Todos tenemos la vivencia del “yo soy” como una continuidad y, a la vez, un sistema de ajuste emocional y relacional7. La mismidad se construye desde un censor inicial: el cuerpo. A través de la percepción, la sensorialidad y la movilidad, el cuerpo va organizando las experiencias en recuerdos de sí mismo y de la relación que tenemos con otros, de modo de construir una representación de lo que somos y de lo que son los otros para nosotros. Esto nos permite movernos entre otros cuerpos y objetos reconociendo nuestras dimensiones.

Saberse cuerpo sólido, materia organizada y medible nos permite sumar a la representación de sí mismo la imagen especular. Durante la vida, esta imagen será sometida a cambios estéticos. Bajar de peso puede tener objetivos estéticos o saludables que podemos clasificar en dos grupos de motivaciones: por indicación médica o por deseo.

Por indicación médica: (a) Dieta hipocalórica debido a obesidad o sobrepeso. (b) Dieta por gastritis o infección intestinal. (c) Dieta por enfermedad crónica, como resistencia a la insulina, diabetes, colitis ulcerosa o enfermedad celíaca.

Por deseo: (a) De seducción. (b) De pertenencia al grupo de pares.

Especial importancia para los trastornos de alimentación tendrá el periodo de la pre-pubertad. La generación que aspira a reproducirse está inquieta y quiere calzar con un cuerpo que sea buscado para fines sexuales. Así, investiga nuevas sensaciones, movimientos y formas de ornamentación. Descubre el cuerpo como objeto material, medible, y como lugar de representación, para sí y para otros. El cuerpo pasa a ser un volumen que despierta asociaciones psíquicas. Sabe que, si logra moverse, gestualizar, vestirse como los íconos de su generación, tendrá más éxito y entonces imita, copia, reproduce, e incluso va más allá de los signos y los modos establecidos, rompiendo los límites, develando lo oculto y tapado; lo negado, pero latente. Entonces, la generación crea sus signos y se los apropia. Entre las experiencias corporales está la ingesta, el hambre, la saciedad, el insomnio, el cansancio que los adolescentes desean aprender a administrar por sí mismos rescatándolos de la gerencia de los padres.