Patricia Cordella - Anorexia, bulimia y obesidad

La solución anoréxica propone un plan muy rígido, articulado y coherente (“si puedes ser muy flaca, puedes todo”) apelando a los mecanismos de control más extremos sin importar las consecuencias físicas. Es una solución a ultranza donde se juega el todo por el todo. Se apuesta la vida a cambio de la muerte en vida. El paciente parece encontrar un eje organizador en esta solución de modo que la restricción, el conteo de calorías, el peso diario y hasta el uso de medicamentos en forma oculta pasan a ser un buen motivo capaz de sostener el sentido de la existencia. ¿Es que acaso había perdido el sentido? Como veremos en los casos clínicos, los pacientes tienen historias donde la sobreinvolucración con la madre, el padre o la relación de ambos los tenían en prisiones emocionales, como capturados para fines otros, como utilizados en batallas por patrias que no les pertenecen. Un modo de escapar del juego impuesto sería esta solución, que no es más que una ilusión de solución, porque dadas las consecuencias físicas que trae la baja de peso, los pacientes quedan aún más capturados por el sistema familiar. Ahora, enfermos, el sistema los tiene que cuidar. Los declara formalmente dependientes, inoperantes del cuidado de sí mismos.

El guion anoréctico es posible encontrarlo circulando por la red. Existen sitios de ayuda dirigidos a las iniciadas donde se les entregan tips para sostener su “modo de vida” abogando, incluso, a la libertad de elegir esta forma de vida como si se tratara de una opción vocacional, una especie de claustro ascético de libre elección. Frases como “la delgadez es todo”; “el control es lo único que ordena el caos”; “quiero ser una flaca perfecta”; “amo mis huesos”; “Ana3 te hace”; “si como algo, como todo, por eso no como nada”; “un momento en tus labios, para siempre en tus caderas”; “moriré para ser perfecta”; “quiero que me mires desaparecer”, etc., operarían como impulsores de esta solución.

Junto con esto hay un guion en el otro extremo, en el de la dependencia, que no ha sido escrito ni editado como el anterior, y que en palabras diría algo como “sonríe, eso le gusta a tu mamá”; “ calla, si hablas, todo se destruye”; “haz creer que obedeces cuando no puedas someterte”; “sométete cuanto puedas al control de lo que sea”; “ sé perfecta hija, perfecta hermana, perfecta estudiante, perfecta esposa, sufre si eso no ocurre”; “ la mejor medición de tu control es la balanza”; “si pesas poco, todo está bien”; “si pesas poco tienes la situación bajo control”; “ tu familia merece tu perfección”.

Estos guiones del ser son rígidos, orientados a metas, y se viven en solitario. Cuando el guion se hace cargo del cuerpo de la paciente ella vive como ocupada por este mandato y aparecen signos como la sonrisa anoréxica. Esta sonrisa es permanente y estática, no se ajusta al estado emocional de la paciente ni es empática con el interlocutor, es como la sonrisa que tienen los presentadores en televisión, no está destinada a realizar contacto social verdadero, sino más bien a producir aceptación y simulacro de felicidad o bienestar. Frecuentemente va acompañada de posiciones corporales que, aunque incómodas, muestran control en el cuerpo. Recuerdo una paciente sentada durante toda la sesión afirmando la punta de un codo en el sillón como si quisiera obtener un ángulo fotogénico particular de su cuerpo, aunque en la realidad no había fotógrafo sino terapeuta y la situación no era una sesión fotográfica sino psíquica. Parecía imposibilitada de escapar de su celador interno quien, al parecer, controlaba todo movimiento que pudiera desplazarla fuera de la imagen decretada como perfecta.

Controlar la ingesta y con ella el peso y la imagen entusiasman como un buen modo de proponerse al otro. La paciente puede hasta sentir vergüenza de su cuerpo y prefiere aislarse antes que evidenciar las carencias que suponen no haber alcanzado lo que otros esperarían. Sin embargo, ya sabemos que esto es en la franja más superficial. A un nivel más profundo, lo que sucede es que la paciente no está segura de ser alguien que pueda estar en el mundo, moverse con libertad y resolver las dificultades que ocurran en estas exploraciones. Entonces cree, le cree al sistema que la hipnotiza haciéndola pensar que delgada, sonriente y exitosa se acerca a ser feliz.

Como se puede comprender, esta construcción psíquica es precaria y no hace más que complicar el problema, pues tiene gravísimas consecuencias físicas. Ahora no sólo no tenemos un buen aparato mental, sino que, dados la desnutrición o los desequilibrios hidroelectrolíticos de los vómitos o el uso crónico de laxantes, el sistema cerebral se torna inestable y con ello se exacerban los problemas de ánimo y angustia. Esta es la razón probablemente de la frecuente comorbilidad en los trastornos de alimentación. Entre el 50% y el 75% de las pacientes en solución anoréxica tienen antes, durante o después del cuadro, síntomas depresivos (distimia, depresión) que requieren tratamiento, y el 4% al 6% (hasta el 13%), trastorno bipolar. Los síntomas de ansiedad toman las formas de fobia social y trastornos obsesivos compulsivos (sobre un 25%). El abuso de substancias, como una forma de evadir estas sensaciones, alcanza entre el 30% al 37% en las bulímicas y 12% al 18% en las restrictivas. Entre los trastornos de personalidad (se estiman entre 42% a 75%) son más frecuentes los de tipo borderline y obsesivo4.

La solución anoréxica es un modelo de comprensión que nos permite posicionarnos en el continuo de la patología y saber qué hacer en cada situación, como veremos más adelante. Todo trastorno de alimentación tiene una base psíquica e iremos viendo cómo ocurre que una idea acerca de cómo ser va ocupando el cuerpo.

La solución anoréxica propone reparar la angustia a través del control de la ingesta utilizando el tubo digestivo como aliado. Tanto la restricción como la expulsión de alimentos en la bulimia usarán mecanismos psíquicos y físicos para lograr su objetivo con el peso. Los mecanismos psíquicos a los que se apela corresponden a los llamados obsesivos, donde se propone controlar la vida física (perceptual, emocional, fisiológica) con ordenamientos (órdenes, rituales) que acotan la vivencia a un restringido número de situaciones posibles. Estas, por su reducido número y sencillez, hacen posible manejar la vida psíquica dentro de estrechos rangos y no variar equilibrios afectivos (físicos-emocionales).

Sin embargo, el control de la ingesta no es algo que pueda sostenerse en el tiempo, a no ser que se asiente en una personalidad obsesiva que sólo maneja de este modo las situaciones vivenciales. Con frecuencia, es justamente la caída temporal (en las anorexias purgativas) o permanente (en las bulimias purgativas) de los mecanismos de control lo que va configurando los distintos tipos de anorexia. En cambio, en los binge-eating y la obesidad estos mecanismos no funcionan del todo y la primacía la toman los digestivos.

Los mecanismos que utiliza el tubo digestivo para regular la angustia son más básicos que los psíquicos, ya que están en el nivel orgánico, más cerca del instinto y de los procesos comunes a los seres vivos. Estos modos de regulación de angustia son los utilizados desde el inicio de la vida y se encuentran unidos a la presencia de la madre, quien hace la estimulación en cada alimentación.

El tubo digestivo es estimulado por los alimentos como si se tratara de una piel interna que recibe en su superficie el contacto con otro que en los orígenes de la vida es la madre o los productos del cuerpo de la madre (leche materna o los alimentos que ella proporciona). Esta sensación queda inscrita muy cercana a la vivencia de protección, sostén y cuidado. Comer es un acto que disminuye la angustia, posiblemente porque además se activan otros mecanismos metabólicos como el aumento de la glicemia y el almacenamiento de energía, que facilitan la sensación de bienestar. Seguramente por esto el juego entre la sensación de lleno/vacío es un juego primero propio del tubo digestivo y luego del psiquismo. Estómago lleno tiene un significado parecido a madre cercana, lo cual desactiva los sistemas de alarma y sostiene un equilibrio.