Patricia Cordella - Anorexia, bulimia y obesidad

3 Ordenar, dar sentido, salvar, desatrapar, defender del sufrimiento, cuestionar la relación parental.

4 Ocupar los espacios que dejan los giros en la imagen corporal: pubertad, postparto, menopausia, crisis de pareja.

5 Conectar con la necesidad de sentir la vida en el propio cuerpo sin otros que lo regulen o se acoplen a él haciéndolo parte o prótesis. La conciencia de vitalidad propia es centrífuga al apego no resuelto, se trata de escapar de este.

6 Soltar la hipervigilancia del bienestar familiar. La sobreempatía de resonancia permanente que había organizado la angustia anticipándose al conflicto o al despego, ahora se traslada al peso y a la imagen.

7 Crear una organización sintáctica relacional que contiene las sensaciones no elaboradas, que se han llamado en la literatura la angustia de nada. Una nada que angustia se transforma en cifras que angustian (peso, calorías, notas) como si estas tuvieran alguna función maternizante inicial.

2.2.4. Fase cuatro. La protesta del cuerpo: la fisiología decide disminuir toda actividad

Esta es la fase sintomática somática. Al insistir en su baja de peso, la paciente se encuentra con un cuerpo que se detiene. No sigue creciendo, no oscila, baja su gasto calórico y no ovula. En esta fase podemos encontrarnos con las pacientes que tienen anorexia restrictiva o con las que alternan períodos de restricción alimentaria y vómito. También aquí se encuentran las pacientes con bulimia y las con atracones que han sobrepasado su peso y se encuentran obesas. Aunque las dinámicas internas de la paciente restrictiva son diferentes a la bulímica y a la que atraca, las juntamos todas bajo el paraguas de trastornos de alimentación, ya que la sintomatología psíquica es similar en sus bases comprensivas. Para todas hay aspectos somáticos innominados que son relatados como “aburrimiento”, “nada”, y que corresponden a desconexiones del soma (fisiología) con la psiquis y por tanto hay fallas en los enlaces tanto los somato-psíquicos como los psico-psiquis (es decir, en relación con otra persona) vinculares con otros seres humanos o consigo misma.

En esta fase se presentan los cuadros en su clásica descripción que, según criterios DSM 5, son:

a. La anorexia con:

Temor intenso de subir de peso.

Alteración de la forma como se percibe el peso y la experiencia corporal.

Restricción de ingesta que conduce a un peso mínimo esperado.

Puede ser restrictiva o restrictiva-purgativa (alternan ambas conductas).

La gravedad está dada no solo por el índice de masa corporal sino por el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión. Leve: IMC ≥ 17 kg/m2; Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2; Grave: IMC 15-15,99 kg/m2; Extremo: IMC < 15 kg/m2.

b. La bulimia con:

Atracones recurrentes (Ingestión superior a lo normal, sensación que falta el control (1 vez x semana x 3meses).

Purga (laxantes, vómitos, diuréticos ejercicios).

Autoevaluación basada en la figura y el peso.

La gravedad según frecuencia de episodios por semana es: Leve: 1-3; Moderado: 4-7; Grave: 8-13; Extremo: más de14.

c. Los trastornos compulsivos o binge-eating:

Atracones asociados a comer más rápido que lo normal; sensación desagradable de saciedad; ingerir comida sin hambre; comer sin compañía por vergüenza; sensación de culpa o depresión postprandial; disgusto por ingesta copiosa.

Angustia en relación con la conducta alimentaria.

Las compulsiones son 1 vez x semana x 3 meses.

No ocurre durante un episodio de anorexia nervosa o bulimia.

La gravedad según frecuencia de episodios por semana es: Leve: 1-3; Moderado: 4-7; Grave: 8-13; Extremo: más de 14.

d. Trastornos no especificados: no reúnen todos los criterios de un trastorno específico, pero están en la esfera de la patología. Se agregan a estos trastornos el de Pica, Rumiación y Trastorno por evitación y restricción de la infancia. Este último, llamado ARFID por su sigla en inglés (avoidant restrictive food intake disorder) no sigue este modelo, aunque en su base están las mismas fallas ambientales de sostén y apoyo de los vínculos insuficientes para el desarrollo del sistema nervioso de ese niño. En el ARFID fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas. Evitaciones organolépticas; preocupación repulsiva por el comer. Consiguiente fracaso en obtener el peso esperado y deficiencia nutritiva. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. Niños donde su comer peculiar pasa a ser un problema.

En la fase cuatro de la anorexia, la fisiología decide disminuir toda actividad y se han alterado los ejes hipotálamo-hipófisis-gonadal; hipotálamo-hipófisis-adrenal; hipotálamo-hipófisis-tiroídeo; hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento; el sistema inmune; el metabolismo basal; el sistema digestivo se ha enlentecido y, en caso de vómitos, se ha inflamado; el sistema cardíaco se ha enlentecido hasta hacer bradicardias, arritmias o paros cardiorrespiratorios; la presión arterial baja; hay hipotermia; el pelo y los fanerios se debilitan; los músculos se reducen provocando fatiga; los huesos se vacían de calcio produciendo osteoporosis. La fisiología es ahora la que hace una protesta formal. La hospitalización en esta fase tiene como objetivo recuperar el funcionamiento fisiológico del organismo de modo de poder hacer regresar a la paciente a la fase anterior que es más sana (fase tres) y desde allí reconocer cuáles son las alteraciones relacionales y psíquicas que complican su pronóstico físico. Si se trata de una bulimia agregaremos a esto las alteraciones dentarias, la hipertrofia parotídea, las lesiones esofágicas y los desequilibrios hidroelectrolíticos.

2.2.5. Fase cinco. La protesta psíquica: el aparato mental focaliza un solo deseo delirante

En la fase cinco, la pobreza psíquica ha dejado como única tarea bajar de peso. La paciente puede focalizar su vida con un solo objetivo que además simboliza en un número seguro. Posiciona toda su integridad en un número que parece darle cierta certeza entre tanta duda. En esta fase, la paciente está muy angustiada, tanto que puede parecer delirante. Se ha aislado, está oposicionista, no colabora en las entrevistas y es incapaz de construir intersubjetividad. El trastorno de alimentación la tiene ocupada en pensar estrategias para botar comida, esconderla, vomitar sin que se den cuenta, desparramar migajas del pan que tiene que comer, restar mantequilla al pan y por otra parte fingir que está todo bien para mantener a sus cuidadores a raya. Es posible ver cómo sonríen mientras bajan de peso, haciendo una especie de mueca de supervivencia. La paciente está psíquicamente desestructurada y se manifiesta psicótica. Presenta crisis de angustia, rabia o tristeza. Tormentas emocionales intensas que la dejan inhabilitada para seguir articulando su día. Antiguamente, algunas de estas pacientes eran consideradas psicóticas y eran tratadas como tales sin tomar en cuenta el origen de su padecer, que se encuentra en el trastorno de alimentación.