Patricia Cordella - Anorexia, bulimia y obesidad

Estas pacientes suelen tener comprometido el ánimo, el criterio y juicio de realidad. Pareciera que todo su “yo” girara en función del tema de la comida, el peso y la imagen. No hay intersubjetividad y todo tipo de relación, incluso la terapéutica, es muy precaria y se establece sólo a través del peso y la comida.

Al parecer, la baja de peso violenta o varios días de vómitos pueden producir tal alteración en la función cerebral que no queda más que pensar que ha ocurrido una poda en los circuitos y que la pérdida de tejido cerebral, evidenciable por imágenes, altera tanto la fisiología como la psiquis y, por lo tanto, la capacidad de relación con otros. Esta fase suele presentar comorbilidad psiquiátrica grave y descompensa a la familia produciendo, a veces, la apertura de la crisis que, antes oculta, habría llevado a la paciente a consultar.

3. Uso clínico del modelo de las cinco fases

a. Uso diagnóstico:

F1: Adolescente sana que desea administrar su cuerpo.

F2: Adolescente sana reconociendo que la imagen es un factor importante para la interacción social. Solo si sobre esto se suman factores de riesgo y eventos precipitantes se pasa a la fase 3.

F3: Adolescente de alto riesgo de trastorno de alimentación.

F4: Cuadro de estado.

F5: Cuadro grave con comorbilidad psiquiátrica.

b. Uso en decisiones de intervención:

F1. Abrir otros horizontes además de la imagen como reguladores de autoestima a nivel cultural: programas educativos, apoyo de medios de comunicación.

F2. Apoyar actividades que conecten a la adolescente con la sensación de capacidad y autovalor (talleres, grupos organizados juveniles, hobbies etc.).

F3. Evaluar posibilidad de derivación a grupo de especialistas para determinar grado de riesgo desde evaluación vincular realizada por pediatra, médico general, gastroenterólogo, endocrinólogo o ginecóloga en control o consulta de morbilidad.

F4. Derivación inmediata a equipo de trastornos de alimentación, el que considerará hospitalización intradomiciliaria o en hospital general para realimentación y recuidado parental.

F5: Derivación urgente a equipo de trastornos de alimentación, el que considerará hospitalización psiquiátrica.

CAPÍTULO 2

Cómo vigilar este temor que me inmoviliza

“La jaula se ha vuelto pájaro y ha devorado mis esperanzas”.

Fragmento del poema El despertar, de Alejandra Pizarnick

1. La restricción alimentaria

Restringir la ingesta es un acto voluntario. Requiere de una decisión y de sostenerla frente al deseo de ingerir. Con el tiempo esta inhibición del comer parece independizarse de la voluntad y transformarse en un patrón de control que se activa ante el deseo de comer. Este patrón de control al impulso puede generalizarse a otras conductas relativas que siguen la lógica del comer: explorar, desear, acumular pueden terminar en aislamiento, afánasis o tacañería. Este modo-control puede acoplarse a las diferentes estructuras de personalidad. Por momentos con mayor o menor hegemonía.

Dejar de ingerir alimentos como un modo de regular la imagen corporal corresponde a una conducta normal de seres humanos insertos en una cultura que valora la silueta como parte de los ideales estéticos y de autocuidado. Pero, ¿qué hace que algunos la extremen hasta llevarlos a riesgo de muerte?

Se entiende por restricción la limitación o reducción impuesta en el suministro de algún insumo. En el restringir hay una intención de cautelar, negar o evadir el sentido de algo, incluso llegar a mentir. Para ceñir las conductas y circunscribir necesidades básicas, como son el hambre, o un deseo como es el apetito, es necesario apretar con una cincha en el impulso de la ingesta y crear un modo particular de organizar la administración de estas necesidades. Este modo, llamado coloquialmente voluntad, es en realidad una regulación psíquica rigurosa puesta al servicio de los objetivos planteados. Los logros buscados son asistidos por esta facultad que decide y ordena la propia conducta haciendo un corte entre pensar y sentir. Así, las alternativas querer o rechazar lo que se quiere inhiben el acto. A las pacientes no se les hace fácil tomar una sola posición en la disociación. El “quiero, pero no debo” pasa a ser “si lo quiero, no debo”, que termina por bloquear cualquier acto cercano al quiero.

En los trastornos de alimentación e ingesta, la paciente restringe los alimentos no sólo en la cantidad sino en la calidad y variedad. Generalmente tiene divididos los alimentos en permitidos (los que debo) y prohibidos (los que quiero, pero no debo). En estos últimos, por ejemplo, quedan los hidratos de carbono, las carnes rojas y las grasas.

1.1. Algo de historia

La restricción está ligada a la historia de los trastornos de alimentación. Las primeras descripciones, hechas por Morton en 1689, se refieren a la “fisiología sobre la consumación”19 y serán Lasegue y Gull (1873-74) quienes la bauticen como anorexia nervosa, siguiendo las nominaciones de la época donde comienza a aparecer la idea que existen síntomas explicables por “perversiones mentales”, es decir, por funcionamientos mentales inadecuados. Por supuesto, la idea de mente en esa época era más confusa, aún no aparecían en escena las detalladas observaciones y descripciones de Freud.20 Pero sí existía Charcot en Francia, quien señalaba los paradigmas de comprensión de los pacientes con enfermedades nerviosas.

A Lasegue le llama la atención que mujeres jóvenes se rehúsen a comer luego de haber presentado síntomas gastrointestinales que habían requerido un período de control en la cantidad y calidad de alimentos. Esta situación de restricción les habría permitido experimentar algunas consecuencias gratificantes, como sería el gozo logrado tras el autocontrol sobre la sensación de apetito, realizado para evitar las molestias gastrointestinales. El “placer ligado a una forma de autoerotismo mantenido por aguantar el hambre”21, produce un “optimismo inexpugnable” y una sensación de omnipotencia que, a decir de este autor, le permite a la paciente encontrarse con una sensación de libertad. Esta sensación de libertad, elación, es un estado de conciencia que se gatillaría cuando un organismo está sometido a un tipo de estrés en el cual, faltando ingesta, se entiende que es necesario salir a cazar. Esto incrementa la alerta y las capacidades cognitivas del animal hambriento, el que, para encontrar alimento, monitorea el medio ambiente aumentando sus capacidades de energía y cognición. Esta sensación tendría características adictivas, pues al haber energía extra aumenta el ánimo. Este funcionamiento se mantendría, en general, no más allá del primer año de baja de peso. Por eso la paciente no quiere ser tratada en el primer tiempo. Nunca se habría sentido mejor que en ese momento, razón que esgrime muchas veces para que no la obliguen a comer.