Patricia Cordella - Anorexia, bulimia y obesidad

En el caso de las pacientes con trastornos de alimentación, este objeto de deseo que es la comida toma un rol central y único. Es decir, ocupa en la vida psíquica más tiempo, espacio y estrategias para obtenerlo, ingerirlo, rechazarlo o desestimarlo que en los sujetos sanos. El hambre, en cambio, siendo una necesidad del soma, activa mecanismos somáticos destinados a encontrar e ingerir alimentos. Sin embargo, en los trastornos de alimentación diversos dispositivos intermedios distraerían este movimiento y lo desviarían a la restricción. La paciente, en vez de comer, fantasea con comida, se la prepara a la familia, colecciona recetas, cuenta calorías, ordena el día según las comidas, decide su vida social a través de las comidas, fija su atención en la comida cuando está en una mesa; incluso puede llegar a estudiar nutrición o cocina.

Figura Nº3: Significados del comer

Siguiendo las líneas asociadas al comer podemos distinguir que en la paciente anoréxica comer es una tentación. Es decir, por una parte, es el deseo y por otra la prohibición, o sea la anulación de dicho deseo. Hilde Bruch28 dirá que el secreto mejor guardado es el hambre y que para sobrellevarlo se le inviste de placer, deseo y más valor que al alimento. Con hambre la anoréxica se siente pura, sublime, libre, buena, plena y perfecta. El hambre es la vivencia del yo ideal. Es lo que le asegura el triunfo del número en la pesa. Por eso Eric Bidaud29 habla de la anorexia como una forma de mística profana, donde se alcanzaría la plenitud usando al cuerpo como instrumento y donde el propio cuerpo es endiosado despojándolo de necesidades en un delirio de independencia.

A su vez, la tentación dispone a la paciente a estar entre la vergüenza de ceder a ella y la dignidad de aguantarla. Si no cede, se siente afirmada en sí misma y deja de lado el temor, asegurándose falsamente de un apego que no ha jugado bien con las posiciones de presencia/ausencia; en la satisfacción de demandas se ha sentido desintegrada teniendo que optar entre la vida y la muerte. Podemos leer en la Figura Nº3 dejando al lado derecho la vida, la presencia, la seguridad, la dignidad y el deseo, y en el izquierdo la muerte, la ausencia, el temor, la vergüenza y la prohibición, que serían dos líneas derivadas unas de otras que se unen tanto arriba al momento de comer, como abajo al momento de sentirse integrado. En las pacientes que restringen, todos estos elementos se encuentran activos, constituyéndose también como puertas de acceso en la psicoterapia.

2. La regulación obsesiva

A la ordenación psíquica que la paciente dispone para ejercer la función de restricción y control la llamaremos regulación obsesiva, puesto que, tal como ocurre en esta organización descrita por Freud30, se instala como una lógica entre lo que se quiere y lo que se teme, que es lo mismo que se quiere, por lo cual, se prohíbe.

La regulación obsesiva es utilizada por la paciente para lograr su objetivo de bajar de peso. No sería posible dejar de ingerir o sobre exigir el cuerpo a ejercicios si no es con una firme decisión y un mandato de cumplirla. Este mandato se organiza al interior de la psiquis y, sin embargo, no es independiente del acontecer relacional. Las pacientes relatan que hay un momento en el cual se produce un corte y se decide dejar de comer. Para algunas, es posible hasta recordar el día en que eso ocurrió. Si exploramos el momento relacional, es decir, los eventos por los cuales estaba pasando la familia, es frecuente el relato de pérdidas o duelos que modifican las distancias vinculares entre los miembros. Este cambio del mapa vincular familiar produce inseguridad y esta pone en acción diversos mecanismos destinados a volver a la etapa anterior, o defenderse de la angustia utilizando formas disponibles en el trasfondo familiar. La regulación obsesiva es un completo set de funcionamiento que puede ser utilizado transitoriamente; instalarse como TOC (trastorno obsesivo compulsivo sintomático); participar como rasgo de personalidad o quedarse para siempre como un TPOC (trastorno de personalidad obsesivo compulsivo). En las pacientes con trastornos de alimentación se utiliza como una herramienta que consigue regular la ingesta gracias a que regula percepciones (por ejemplo, la paciente instala el asco a las grasas en vez de placer o deseo por ellas); regula pensamientos (cree que si come ciertos alimentos engordará y que si engorda todo su mundo se derrumbará) y regula la conducta (la paciente inhibe el impulso de comer, por ejemplo, retardando las horas de ingesta).

Como estos sistemas administrativos tienden a generalizarse en otras áreas, la paciente se torna disciplinada, ordenada y eficiente si no lo era antes, o lo adquiere si no lo tenía en su funcionamiento. Esto es lo que ha llevado a pensar que todas las anoréxicas son perfeccionistas, rigurosas y exitosas. La regulación obsesiva, necesaria al inicio de la patología restrictiva como parte de los mecanismos para bajar de peso, puede tomar tres cursos posibles una vez conseguida la baja:

1. Ser conservada como mecanismo coadyuvante de la regulación de peso, pero utilizada con una tensión flexible según las circunstancias, de modo que no constituye un riesgo ni psíquico ni físico, sino que queda al servicio sano de la persona.

2. Soltarse, cayendo del control obsesivo al descontrol caótico. Generalmente aparece en ese momento el atracón como trastorno o como parte de una bulimia. La restricción busca compensarse con incremento del deseo de comer, a veces urgencia de calorías. La paciente que restringe usando mecanismos obsesivos sin tenerlos integrados en su personalidad logra sostenerlos activos por un tiempo para luego caer en el descontrol Este descontrol se caracterizará por la aparición de atracones, aumento de peso, la activación del temor a subir de peso sin límites, todo lo cual hará que la paciente pueda recurrir a las purgas. Se construye así la anorexia purgativa (períodos de restricción con otros de vómito) o la bulimia propiamente tal (hábito de purgar para librarse del temor a engordar).

3. Sostenerse como parte del funcionamiento estructural, ya sea por tratarse de: rasgos obsesivos que calzan con la restricción alimentaria; personalidad obsesiva; trastornos de personalidad obsesiva.

4. Dejar la regulación obsesiva como defensa al caos de una estructura psicótica.

La paciente, entonces, sintiendo que el mapa familiar la deja en una posición incierta, busca la certidumbre en un método que la fije en actos rutinarios, le restrinja el campo de acción y deseo y además la obligue a la objetividad y lo concreto de números y cantidades. Por eso le gusta sumar y restar calorías y gramos o calificaciones escolares, todo lo cual parece asegurarle su valor como persona. Paradójicamente la paciente había iniciado la restricción en un intento de manejar la angustia vital, pero como la disminución de la ingesta es codificada como estrés por el organismo, la solución se transforma en causa de más estrés.

Hay soluciones sanas a los cambios del mapa familiar, por ejemplo, adaptarse; hacer los duelos a través del pasaje rabia-pena-reestructuración; buscar nuevas alianzas dentro y fuera de la familia; construir refugios tipo hobbies; adquirir nuevas capacidades para ejercerlas en el mundo. Como quedará expuesto en otros capítulos, la paciente con trastornos de alimentación es una paciente vulnerable que se enferma, es decir, intenta regularse, pero usando lo que sabe. No es capaz de crear algo más allá de esto y pasar así a otros estadios de funcionamiento. Es decir, no sabe crecer, o no puede.