Patricia Cordella - Anorexia, bulimia y obesidad

La paciente se deja administrar por los procedimientos de dominio pues lo siente como un sistema protector, aunque imperativo y categórico que sería eficiente en dar coherencia y sentido y por esta razón muy útil como contendor de angustia. El control que ejerce el dominio sobre el cuerpo tiene un soporte biológico y otro racional. El biológico utiliza lo enteroceptivo como el asco, la plenitud gástrica, el dolor abdominal postprandial y la lasitud postprandial como percepciones desde las cuales el sistema sería capaz de alucinar propioceptivamente el volumen del cuerpo de modo de hacer sentir a la niña inflada en partes o en la totalidad del cuerpo y visualmente percibir su silueta gruesa, abultada o grasosa. El soporte racional lo daría el uso de la lógica a ultranza. La creación de un código personal, código ético, ascético y estético que no permitiría bajo ningún aspecto o circunstancia subir de peso.

Se puede además generalizar el código hacia otras áreas como el orden, el aseo corporal, la escrupulosidad en los alimentos que se van a ingerir, el cumplimiento de los deberes escolares y familiares. Incluso el ahorro puede hacer que la paciente saque del carro del supermercado la mercadería que la madre ha decidido comprar o intente disminuir el gasto en calefacción; disminuir el período de vacaciones o esparcimiento, independiente de los recursos familiares. Otras veces se obstina por modos de servir la mesa, modos de comer ciertos alimentos; por ejemplo, sólo comer bordes o sólo el centro de ciertos alimentos.

En resumen, una paciente con trastorno de alimentación utilizará los mecanismos obsesivos de control de diferentes modos. Algunas los limitarán a los alimentos, otras los trasladarán hacia los ejercicios, los estudios, los amigos, los objetos, los pensamientos, llegando incluso a hacerse síntomas de un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o parte de un trastorno obsesivo compulsivo propiamente tal. De modo que la relación que se establece entre la regulación obsesiva y los trastornos de alimentación podría entenderse como una regulación obsesiva:

1 Al servicio de una baja de peso limitada: trastorno de alimentación utilizando la regulación obsesiva.

2 Al servicio de una baja de peso generalizada: trastorno de alimentación más un TOC transitorio con tendencia a la angustia y/o con tendencia a la depresión.

3 Al servicio de una baja de peso sintomática con TOC.

4 Como modo preferente de la personalidad: trastorno de alimentación en trastorno de personalidad obsesiva.

Además, la regulación obsesiva puede aparecer como un modo de organización:

1 Preferente: siendo elegida por su eficiencia en el manejo del control tanto del trastorno de alimentación como de otros espacios vitales.

2 Suplementaria: sumándose a otros elementos de tipo psicótico o impulsivo que estén sustentando el trastorno de alimentación.

3 Alternativa: se usa en ciertos contextos emocionales, pero puede ser suplantada por organizaciones más histéricas o narcisistas.

4 Funcional: utilizada sólo para el logro de la reducción de ingesta.

Cerca de un 25% de las pacientes con trastorno de alimentación49 cumplirían con los criterios de síndrome obsesivo compulsivo según el DSM-IV.

3. El pensamiento obsesivo

Llamaremos obsesiva la formulación de un pensamiento que se presenta de forma repetitiva y persiste, sin que el individuo pueda apartarlo de su mente. A continuación, revisaremos una a una las diferentes formas que puede adoptar el pensamiento obsesivo.

3.1. La duda y la ambivalencia: el péndulo

La gran estrategia obsesiva para atenazar el impulso y el acto es la duda. ¿Soy flaca, soy gorda? ¿Como mucho o como poco? ¿Me aceptan o me rechazan? ¿Soy buena, soy mala? Hay la búsqueda de un absoluto: lo justo, lo hermoso, lo bueno. Como si quisiera escapar de la ambivalencia que ha provocado la dicotomía de un razonar positivista y moderno. El razonar obsesivo es logocéntrico, categorial, jerarquizante, excluyente, discreto en el manejo de las palabras. El pendular del pensamiento que oscila entre dos opuestos: amor/odio; ternura/agresión; vida/muerte; gorda/flaca; alimento permitido/alimento prohibido. Este síntoma hizo a Fabret nominarlo “locura de duda”50. La imposibilidad de elegir genera angustia y la angustia, necesidad de adscribirse a un modelo en el cual no haya nada que elegir. Las dietas ordenan, aseguran y dejan sin posibilidad de elegir. Por eso una dieta será seguida con adhesión y religiosidad cuanto más obsesiva sea la organización a la base. “Así la parálisis de la decisión se difunde poco a poco por todo el obrar de un ser humano”51. Como se trata de una lógica que intenta objetivar el valor de sí, los números cobran gran importancia, de modo que la cantidad de calorías, gramos o trozos pueden hegemonizar la vida. ¿Cuán cerca o lejos se encuentra del ideal de sí misma? La duda se despeja con números y la duda se siembra cuando estos números (peso, nota) deben hacerse presentes: cuando va a control de peso o frente a una evaluación escolar. La insistencia del “o”, la exclusión del “y” como lógica. Las cosas son o no son. O soy flaca o soy gorda o soy buena o soy mala. La imposibilidad de aceptar la ambigüedad, la tendencia hacia, la fijan en el movimiento pendular infinito.

3.2. Manejo del tiempo

Hay una instalación del después como un aplazamiento, un más allá que podría solucionar, distinguir, seleccionar. Posponer multiplica la cantidad de tiempo asignada a la decisión. Un tiempo alargado que la anoréxica usa para saltarse comidas. “Ha situado los castigos no sólo en la temporalidad, sino en la eternidad, en el más allá”52.

3.3. Buscar coherencia

Ordenar a través de los principios del cogito53 y la moral, principios que instalan la institucionalidad del ser. La restricción incluida en el discurso desde el inicio de la civilidad. Una lógica del disimulo donde lo pulsional queda relegado al lugar de lo innombrable. La comida como vehículo de la relación fuera-dentro se acerca a lo prohibido cuando revierte el hambre en saciedad y la saciedad en angustia, la angustia de alejarse de la imagen ideal y quedar puesta en el vacío. Los principios morales pueden organizar rituales más allá de las comidas. La renuncia es un buen organizador conductual derivado de la evitación pulsional.

3.4. Despojar el afecto

Otro modo de vaciar la vivencia y dejar la representación desleída de afecto. El afecto es lo que acerca a incontrolable. El control es esencial para sostener una integración del tipo obsesivo que desconectaría, desintegraría la experiencia. La restricción utiliza este mecanismo obsesivo como una defensa a la dependencia que significa la conexión emocional con su ambiente familiar que ha fallado en contenerla54.

3.5. Lo mágico, animista, infantil

Aspectos de omnipotencia, superstición y dudas. Se crea una mitología supersticiosa en torno al comer y los alimentos. Por ejemplo, no se puede dormir después de comer; no se pueden juntar comidas; es imposible cambiar un alimento por otro en la dieta; de la carne se selecciona aquello que no tiene nervios; los vegetales se comen respetando ciertas normas (una parte primero, otra después y otra se deja). Hay creencia que los malos presagios y premoniciones se harán realidad si ingieren lo prohibido, con esto que intentan controlar la ingesta. Se crean compulsiones que anularían expectativas funestas (como subir de peso). Por ejemplo, usar solo cierto tipo de ropa o tener en la casa ciertos alimentos. Por otra parte, se hace religión cuando un conjunto de axiomas parece asegurar la inseguridad subjetiva.

3.6. Repetición incansable

Este es un tipo de pensamiento que crea cadenas de lógicas y cadenas de actos. Estas pueden ponerse en escena sin necesidad de volver a concatenarlos cada vez. Se hace uso de ellos automáticamente, como sucede con los rituales de pensamientos: “Soy gorda, asquerosa, nadie me va a querer, mejor me quedo en casa”. O en los rituales para comer o asearse: “No pude comer más tarde porque había pasado la hora de almuerzo y ya no correspondía”. La paciente puede quedar prisionera de sus propios rituales/compulsiones de alimentación, siendo el propio ritual una resistencia a la sanidad. La compulsión es un acto que se realiza con frecuencia y de manera repetitiva, a modo de ritual, con el fin de reducir la tensión emocional y aliviar la ansiedad. En muchas ocasiones, los actos compulsivos son, en sí, actos normales y habituales, como el hecho de lavarse las manos o de colocar en orden los objetos que se hallan encima de una mesa. Lo que los convierte en compulsión es el hecho de presentarse de forma reiterada, con una frecuencia anormal, y que sean vividos por el sujeto como algo cuya realización es ineludible.