Rosa Nohemí Terán Terán - Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados

Las manifestaciones clínicas se presentan típicamente con nódulos y máculas no dolorosas de color morado, que pueden volverse confluentes y acompañarse o no de linfedema. Suelen presentarse en cualquier localización, aunque es mayor en mucosas orales, paladar duro, base de la lengua, mucosas gingivales, genitales, ojos, miembros inferiores, entre otros. Las lesiones pueden hacer una necrosis central, ulcerarse y sangrar con facilidad; pueden presentarse también en ganglios linfáticos, pulmones, tracto gastrointestinal y otros órganos internos; dependiendo de ello es la sintomatología (11)(10).

El diagnóstico es inicialmente clínico, pero requiere de la confirmación histopatológica. Los niveles VHSK tienen un valor muy limitado en el diagnóstico y en el pronóstico del SK (11).

El estudio histopatológico tiene un patrón angioproliferativo, con proliferación de células fusiformes, mezclado con células endoteliales, fibroblastos y células inflamatorias. La mayoría de las células fusiformes expresan marcadores endoteliales; sin embargo, también pueden expresar marcadores para células de músculo liso, macrófagos o células dendríticas. Las células fusiformes están presentes en todas las formas de SK, y constituyen la mayor parte de la fracción celular en proliferación, evidenciada por la tinción Ki-67 o por otros marcadores de proliferación.

Puede haber variantes del tipo anaplásico, telangiectásico, asemejarse a linfangioma, a hemangioma cavernoso, granuloma piógeno, entre otros. Un hallazgo característico es la presencia del Ag nuclear asociado a latencia viral (LANA por sus siglas en inglés), aunque no es exclusivo de esta enfermedad (12).

El tratamiento consiste en el inicio inmediato de la TAR si no se lo ha hecho, ya que el SK responde a la reconstitución inmune y a la supresión del VIH (12). Como terapias locales se ha utilizado la criocirugía, terapias con haz de electrones, imiquimod, entre otros (11)(12). La quimioterapia se utiliza en la enfermedad avanzada y progresiva La Doxorubicina liposomal es el agente de primera elección. Otras opciones son el Paclitaxel, la Vincristina y la Bleomicina.

Puede considerarse la inmunoterapia con Interferon pegilado o Interferón alfa 2a. También se están considerando antivirales como el Valganciclovir, y antiangiogénicos e inmumoduladoras como la lenalidomida, talidomida y pomalidomida, y anticuerpos monoclonales como el pembrolizumab (11)(10)(12).

Linfomas no Hodking:

Los linfomas no Hodgkin (LNH) sistémicos, son neoplasias definitorias de sida; los que están asociados a la infección por el VIH son con mayor frecuencia de alto grado de malignidad, de células B. Algunos son de tipos histológicos poco comunes como el linfoma de Burkit, el plasmoblástico, y otros relacionados con el HHV-8 como el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de Castleman multicéntrica.

El Linfoma Primario del Sistema Nerviosos Central (LPSNC) es una variedad de LNH limitado al eje cráneo espinal (15). A continuación, se muestra la clasificación de las neoplasias linfoides en pacientes con infección por VIH (16):

Tabla 11

Clasificación de las neoplasias linfoides según la OMS

EBV: Epstein Barr virus; SNC: Sistema nervioso central. Tomado de: Ota Y, Hishima T, Mochizuki M, Kodama Y, Moritani S, Oyaizu N, et al. Classification of AIDS-related lymphoma cases between 1987 and 2012 in Japan based on the WHO classification of lymphomas, fourth edition. Cancer Med. 2014;3(1):143–53.

Los LNH sistémicos ocurren mayormente en hombres jóvenes, se presentan en estadíos avanzados, con síntomas B y con afectación extraganglionar, sobre todo en médula ósea y meninges (1). El diagnóstico es el mismo que en personas sin VIH; así como también el estadiaje y la determinación del pronóstico.

El tratamiento es igual que en la población general, ya sea con quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. El esquema preferente es CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) más Rituximab; este último es un anti-CD20, con el que se obtiene una remisión completa en el 60 al 80% de pacientes en estadíos del II al IV.

Otros tipos histológicos son el linfoma de células B agresivo, en el cual existe reordenamiento del gen MYC, lo que se asocia con frecuencia a translocaciones del gen BCL2 o del BCL6; el linfoma de Burkitt, que tiene una desregulación del oncogén MYC; y el linfoma plasmoblástico, tipo poco común. Todas son neoplasias muy agresivas que requieren esquemas de quimioterapia más potentes.

El linfoma primario de cavidades, que se origina en cavidades serosas, se asocia con frecuencia al SK, tienen como factor etiológico más importante al virus Herpes-8. La Enfermedad de Casttleman, es un proceso linfoproliferativo, que también ha sido asociado al VH8 y al SK. Si bien no es considerada una neoplasia, tiene riesgo de progresión a LNH (15).

Linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC):

El LPSNC es generalmente de estirpe B, su incidencia se incrementó con la epidemia del VIH/sida, pero ha ido disminuyendo con la TAR. Se presenta en pacientes con marcada imunosupresión (CD4 + menos a 50 cel/ml). Su cuadro clínico es muy similar a la toxoplasmosis cerebral, IO con la cual se confunde.

Los estudios de imagen permiten diferenciarlos, así, en el LPSNC se observan lesiones únicas y de mayor tamaño, de bordes irregulares, mal definidas, necróticas, hemorrágicas, con edema peritumoral y captación del contraste en anillo. Suelen ser supratentoriales y pueden infiltrar las regiones periventriculares, los ganglios basales, el tálamo y el cuerpo calloso. La resonancia magnética (RMN) dinámica y la espectroscopía son más sensibles que la TAC.

En la RMN dinámica, la captación del gadolinio en T1 es más rápida y mayor que en la toxoplasmosis. La TAC con emisión de fotón único con talio 201 muestra captación por las lesiones, lo que no ocurre con la toxoplasmosis, siendo su sensibilidad y especificidad del 67% y 97%, respectivamente (15).

El estudio del LCR puede ayudar en el diagnóstico, y la biopsia cerebral estereotáxica lo confirma. En el primero, pueden encontrarse células malignas y, mediante citometría de flujo, se identifican linfocitos malignos monoclonales y secuencias del genoma del virus de Epstein-Barr (15).

Dada la baja frecuencia del LPSNC comparada con la de toxoplasmosis y las limitaciones de acceso a la biopsia estereotáxica en algunos centros, ante la presencia de lesiones en SNC sugestivas de estas dos entidades, se recomienda administrar inicialmente tratamiento para toxoplasmosis y reevaluar clínicamente y con estudios de imagen.

TAR en neoplasias

Los tratamientos para el cáncer y el VIH han mejorado notablemente, con resultados beneficiosos para ambas enfermedades. Siendo así, que los resultados de los pacientes con VIH en TAR, son similares a los que no tienen VIH. El TAR controla la replicación del virus, disminuyendo la inflamación y mejorando la función del sistema inmune; lo que tiene como consecuencia positiva la disminución del riesgo tanto de TDS como de TNDS (6).

Se ha planteado una posible asociación entre la exposición a TAR a largo plazo y el riesgo de cáncer, pero no existen suficiente evidencia (7). Se ha establecido que el TAR usado al mismo tiempo que la quimioterapia, ha mejorado la supervivencia.

El esquema de TAR dependerá en primer lugar del historial de ARV en el paciente, buscando potenciales resistencias, la coinfección con hepatitis B y otras comorbilidades. Los ARV que mejores resultados han tenido son los INI por su mayor eficacia y seguridad.