Rosa Nohemí Terán Terán - Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados

Tumores definitorios y no definitorios al sida (TDS y TNDS)

Los TDS son el Sarcoma de Kaposi (SK), el cancer de Cervix y los Linfomas no Hodgkin (LNH), entre estos últimos están los linfomas cerebrales primarios (2).

Los TNDS más frecuentes son los relacionados con virus oncogénicos o factores de riesgo adicionales. Así, la infección por el VPH provoca cáncer anal y TECC; el carcinoma hépatocelular (CHC) está asociado con la infección por el VHB y VHC; el Linfoma de Hodgkin (LH) lo está con el virus de Epstein-Barr (VEB), y el cáncer de pulmón (CP) con el consumo de tabaco. Los TNDS son actualmente la causa más frecuente de muerte por eventos no sida (ENOS) en PVVS en Europa y Norteamérica, y la segunda causa global de muerte después del sida (2).

Con el inicio temprano de la TAR se muestra que podría reducirse el riesgo de TNDS (2). La disminución del riesgo de cáncer parece estar dada sobre todo por la supresión de la replicación del VIH y la recuperación de la función inmune. Sin embargo, la TAR también reduce el riesgo de cáncer cuando se inicia entre personas VIH + con infección temprana y recuentos de células CD4+ mayores a 500 cel/ml. Todavía se debe investigar cuáles son los mediadores del beneficio de la TAR iniciada tempranamente en la disminución del riesgo de cáncer y también evaluar el papel que podrían jugar las terapias antiinflamatorias (7).

A continuación, se describirán las características relevantes de algunos TNDS y TDS.

Carcinoma de pulmón:

El carcinoma de pulmón (CP) es la causa más frecuente de muerte en pacientes con el VIH y la tercera neoplasia más frecuente en este grupo. El factor etiológico más importante es el tabaco y, a más de los factores señalados antes como etiopatogenia de los tumores en la infección por VIH, está la presencia de infecciones respiratorias que podrían contribuir al desarrollo de este tumor. El papel de ciertos ARV como agentes oncogénicos aún no es claro.

Los estudios muestran una mayor incidencia de CP en varones; sin embargo, S. Sellers et al., han identificado una incidencia de 270 y 104 por 100 000 personas/año en mujeres y hombres respectivamente (< 0,001) (8).

El cuadro clínico del CP depende de la localización y la extensión, y puede manifestarse con tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea, síndrome constitucional, así como manifestaciones paraneoplásicas. Estos síntomas pueden confundirse con una IO como la tuberculosis u otras (2).

El estudio diagnóstico es mediante imagen por TAC (contrastada de tórax), más el estudio histopatológico tomado mediante fibrobroncoscopia convencional con punción transbronquial, ecografía endobronquial, ultrasonografía endoscópica, punción transtorácica o mediastinoscopia, de acuerdo al caso. El estadiaje es similar al CP en el resto de la población. Como método de cribado se recomienda TAC de tórax de baja dosis de radiación, en pacientes con riesgo alto (2).

El tratamiento es similar al CP en personas sin el VIH. Es muy importante la suspensión tabáquica, la vacunación para el neumococo y la TAR temprana (2). El manejo de este y otros tumores, debe ser multidisciplinario, entre el especialista en infección por VIH y el oncólogo.

Carcinoma hepatocelular:

La incidencia del carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes coinfectados pasó de 0,2 a 2,8 casos por 1000 personas/año, del 2000 al 2009, en algunas regiones de España. En Estados Unidos, la prevalencia de CHC en pacientes coinfectados aumentó del 0,07 al 1,6% entre 1996 y 2009. En Francia se incrementaron las muertes de causa hepática por este tumor de 5 a 40%, entre los años 1996 y 2010 (2).

Los factores de riesgo son, entre otros: consumo excesivo de alcohol, enfermedad hepática grasa de origen no alcohólico (EHNA), coinfección por VHB y coinfección por VHC (esta última es la causa la más importante) (2). Las manifestaciones clínicas, el estudio diagnóstico y el tratamiento son similares a los pacientes sin infección por VIH.

El screnning debe realizarse con ecosonografía cada 6 meses en pacientes con factores de riesgo (cirrosis de cualquier etiología, infección por VHB y VHC, fibrosis avanzada, EHNA, abuso de alcohol); siendo su sensibilidad y especificidad del 63% y 90% respectivamente (9). La prevención es mediante la suspensión de los factores de riesgo modificables señalados, el tratamiento de las hepatitis B y C crónicas y la vacunación para hepatitis B (2).

La TAR debe incluir TDF o TAF y 3TC o FTC, en el caso de tener coinfección con hepatitis B.

Carcinoma de canal anal:

Este tumor, raro en la población general, ha incrementado su incidencia en los últimos años en grupos de riesgo como lo son aquellos pacientes inmunodeprimidos, HSH e infección por VIH; como resultado, este último caso representa de 55 a 144 casos/100 000 pacientes/año (2).

El factor etiológico más importante es la infección por VPH, infección anal que está presente en el 50% de mujeres y en el 85 al 90% de HSH, y que será tratada en el capítulo de IO (2).

El diagnóstico incluye una historia clínica en busca de factores de riesgo, el examen físico mediante observación visual de la zona perianal y el tacto rectal. La citología es útil, fácil y no invasiva. La anoscopía de alta resolución (AAR) usada para visualizar y confirmar zonas sospechosas, junto con el uso ácido acético y lugol, permiten localizar áreas de displasia. La AAR y toma de biopsia es necesaria en el caso de citologías patológicas (2).

Se previene disminuyendo los factores de riesgo, el uso consistente de preservativo masculino y femenino, y la vacuna para VPH, incluso si es que existen lesiones preneoplásicas (2).

Sarcoma de Kaposi:

Existen diferentes clases de Sarcoma de Kaposi (SK): el clásico que es característico de hombres mayores; el yatrogénico en pacientes con drogas inmunosupresoras y pacientes trasplantado; el endémico de África y el epidémico o relacionado con VIH/sida. Es de este último que trataremos en el presente documento (10). Este tumor fue diagnosticado por primera vez en pacientes HSH con infección por VIH en los inicios de la pandemia (11) y sigue siendo una de las neoplasias más frecuentes en pacientes con diagnóstico de VIH tardío (12).

El SK ha tenido un descenso significativo en su incidencia desde el advenimiento de la TAR. Así, en los EUA el pico de incidencia fue entre los años 1981 y 1997 (12), disminuyó del 14,3% al 6,7% y del 1,8%, en los años 80-89, 90-95 y 1996-2006 respectivamente, y tuvo resultados similares en Europa. Igualmente, su curso en la actualidad es menos devastador que antes. Sin embargo, puede verse una enfermedad agresiva en el contexto de un SIRI, con compromiso visceral y una mortalidad alta (11).

El virus del herpes asociado al Sarcoma de Kaposi (VHSK) o herpes virus 8 (HHV-8) pertenece a la familia del herpes gamma; y es el agente causal del SK, del linfoma de derrame pleural primario y de la Enfermedad de Castleman. El VHSK genera una infección del huésped de por vida y un estado latente y lítico (13).

El VHSK es de trasmisión sexual, por la saliva y por derivados sanguíneos. En PVVS de países occidentales está casi exclusivamente en HSH; mientras que es muy raro en niños, mujeres y hemofílicos. Si bien los defectos inmunes y el conteo bajo de CD4+ favorecen la aparición de esta enfermedad, puede verse SK en personas VIH positivas sin compromiso importante de su estado inmunológico (11).

En una revisión sistemática se encontró que la población de UDIV VIH positiva, tenía una prevalencia de herpes virus del 14,22%, mientras que en la población VIH negativa era de 10,86%. Esto demuestra que los UDIV tienen un alto riesgo de infección por VHSK comparados con la población general (14).

El SK se caracteriza por la presencia de inflamación, presencia de células endoteliales pobremente diferenciadas y angiogénesis anormal.