Rosa Nohemí Terán Terán - Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados

Existe una herramienta de evaluación del riesgo de fractura denominada FRAX (14) , se trata de una calculadora de riesgo clínico a 10 años de una fractura osteoporótica (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp). Con este score, el riesgo de fractura es alto cuando es mayor al 3% en el caso de la fractura de cadera, y del 10% para fracturas mayores de vértebra, antebrazo, húmero o cadera.

El tratamiento está enfocado a corregir los factores de riesgo modificables y al aporte de vitamina D y calcio. La administración de bisfosfonatos se recomienda según los siguientes esquemas:

Tabla 9

Dosis de los bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis

Tomado de: Martínez E, Jódar Gimeno E, Reyes García R, Carpintero P, Casado JL, Del Pino Montes J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones para el manejo de la enfermedad ósea metabólica en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4):250-8(5).

Recomendaciones

1.En todo PVVS debe evaluarse el riesgo de fracturas desde el punto de vista clínico, con una historia clínica detallada que incluya la identificación de factores de riesgo.

2.Realizar la DEXA a partir de los 50 años en varones y en la posmenopausia en mujeres.

3.Se recomienda la herramienta FRAX para evaluar el riesgo de fractura.

4.Se recomienda realizar DEXA de control a los 10 años si la primera fue normal o está ligeramente disminuida; a los 5 años si hay osteopenia moderada, y al 1 o 2 años si el t-score es < –2,50.

5.Todo paciente adulto con infección por VIH debe corregir su estilo de vida y disminuir los riesgos modificables relacionados con el desarrollo de osteoporosis.

6.Se recomienda la ingesta de 800-2000 unidades/día de vitamina D y de 1000-1500 mg/día de calcio.

7.La TAR debe seguir los mismos lineamientos que en todo paciente adulto; pero debe incluir TAF en lugar de TDF, o usar como alternativa ABC/3TC o FTC.

8.Como tercera droga se debe usar de preferencia un INI como RAL, DTG o EVG.

9.Evitar el uso de IP.

BIBLIOGRAFÍA

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3.Erlandson KM, Lake JE, Sim M, Falutz J, Prado CM, Domingues R, et al. Infected Women Compared to Men. 2019;77(July 2017):288–94.

4.Gonciulea A, Wang R, Althoff KN, Palella FJ, Lake J, Kingsley LA, et al. An increased rate of fracture occurs a decade earlier in HIV+ compared with HIV-men. Aids. 2017;31(10):1435–43.

5.Martínez E, Jódar Gimeno E, Reyes García R, Carpintero P, Casado JL, Del Pino Montes J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones para el manejo de la enfermedad ósea metabólica en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infec Microbiol Clin. 2014;32(4):250–8.

6.Goh SSL, Lai PSM, Tan ATB, Ponnampalavanar S. Reduced bone mineral density in human immunodeficiency virus-infected individuals: a meta-analysis of its prevalence and risk factors. Osteoporos Int. 2018;29(3):595–613.

7.Kelesidis T, Currier JS, Yang OO, Brown TT. Role of RANKL-RANK/osteoprotegerin pathway in cardiovascular and bone disease associated with HIV infection. AIDS Rev. 2014;16(3):123–33.

8.Güerri-Fernández R, Lerma-Chippirraz E, Fernandez Marron A, García-Giralt N, Villar-García J, Soldado-Folgado J, et al. Bone density, microarchitecture, and tissue quality after 1 year of treatment with tenofovir disoproxil fumarate. Aids. 2018;32(7):913–20.

9.Biver E, Calmy A, Aubry-Rozier B, Birkhäuser M, Bischoff-Ferrari HA, Ferrari S, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of bone fragility in people living with HIV: a position statement from the Swiss Association against Osteoporosis. Osteoporos Int. 2019;30(5):1125–35.

10.Grund B, Peng G, Gibert CL, Hoy JF, Isaksson RL, Shlay JC, et al. Continuous antiretroviral therapy decreases bone mineral density. Aids. 2009;23(12):1519–29.

11.Brown TT, Hoy J, Borderi M, Guaraldi G, Renjifo B, Vescini F, et al. Recommendations for evaluation and management of bone disease in HIV. Clin Infect Dis. 2015;60(8):1242–51.

12.World Health Organization. Who Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis At Primary Health. World Health [Internet]. 2007;May(May 2004):1–13. Available from: http://www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf

13.Mazzotta E, Ursini T, Agostinone A, Di Nicola AD, Polilli E, Sozio F, et al. Prevalence and predictors of low bone mineral density and fragility fractures among HIV-infected patients at one Italian center after universal DXA screening: Sensitivity and specificity of current guidelines on bone mineral density management. AIDS Patient Care STDS. 2015;29(4):169–80.

14.Tsai MS, Zhang JY, Sun HY, Liu WC, Wu PY, Yang CJ, et al. Performance of fracture risk assessment tool in HIV-positive male individuals aged ≥45 years on suppressive antiretroviral therapy. J Int AIDS Soc. 2019;22(8):4–11.

RIESGO CARDIOVASCULAR Y VIH

Autora: Dra. Rosa Terán Terán, Dra. Ana María Gómez Jaramillo

Así como la sobrevida de los pacientes con infección por VIH ha mejorado con el tratamiento ARV, también se ha incrementado el riesgo de enfermedades no relacionadas, sobre todo las cardiovasculares y metabólicas. Estas se manifiestan como consecuencia de los efectos adversos de la TAR (dislipidemia, esteatosis hepática, lipodistrofia, diabetes mellitus), y existen otras comunes como la hipertensión arterial (HTA), la resistencia a la insulina y otros trastornos metabólicos (1).

En los pacientes infectados por el VIH, a más de los factores asociados con la TAR, existen algunos relacionados con la infección como la deficiencia inmune crónica, la activación inmune y la inflamación (2). El RCV se incrementa con la edad, y tiene mayor prevalencia e incidencia en los PVVS. Las complicaciones como la enfermedad cerebrovascular (ECV) y la diabetes mellitus son comunes; su etiología multifactorial es debido a la interacción de los factores asociados al envejecimiento, al tabaquismo, a las alteraciones lipídicas, al uso de cocaína, a la infección en sí y a los efectos de los ARV (3). Se ha reportado una mayor tasa de eventos cardiovasculares, es decir, 1,5 veces más en los pacientes con infección por VIH, que en la población de control (4).

Riesgo cardiovascular y su relación con la infección por el VIH

En una cohorte de veteranos con infección por VIH se encontró que tenían un riesgo mayor y significativo de padecer infarto agudo de miocardio (IAM), comparado con las personas de iguales características demográficas sin infección; pese a que se ajustaron los factores de riesgo según Framinghan, las comorbilidades y el consumo de sustancias. El hazard radio (HR) de padecer IAM en los pacientes de esta cohorte, fue de 1,48 (CI: 95%); concluyéndose que la infección por VIH es un riesgo independiente para esta afección (5).

Existen diferencias en los factores de RCV entre pacientes infectados y no infectados.

En un estudio realizado en EUA, en pacientes infectados, se encontró una mayor prevalencia de tabaquismo, HTA, diabetes mellitus y dislipidemia, comparado con aquellos pacientes sin infección por VIH (6). En una revisión llevada a cabo en el año 2015, se analizaron varios factores de riesgo para ECV, y concluyó que los siguientes comportamientos de riesgo son independientes: alcohol, tabaco, abuso de drogas; coinfecciones: CMV, herpes virus 4, hepatitis C; por otra parte, hubo factores relacionados con el VIH: el propio virus, proteína Nef, proteína Tat y la terapia ARV con IP, INI e ITINN. El tabaquismo es un factor de riesgo independiente. Se considera que las proteínas Tat y Nef pueden jugar un rol importante en la ECV, independiente a los factores tradicionales (7).