Andrés Armando Ramírez Gómez - ¿Ciudades competitivas o saludables?

Este trabajo se centra en el análisis del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín, reflexionando –a partir de las representaciones de los actores que forman parte de esa estrategia– sobre sus criterios distributivos y sobre la valoración que se le ha dado; en otras palabras, indagando sobre sus fundamentos axiológicos. Se trata de considerar las circunstancias del macrocontexto económico, con las características ya enunciadas; y a la vez, de reflexionar sobre una perspectiva de justicia social, acorde con la valoración política que se le ha dado a la salud como derecho humano. De esta forma, los hallazgos no solo dan cuenta de la lógica de la globalización económica y el desarrollo tecnológico, sino que discuten su impacto en el nivel de vida de los ciudadanos, sin perder de vista los problemas locales, a los que también deben dar respuesta las políticas globales y locales de la ciudad.

La pregunta que orientó la investigación apunta a determinar qué se pretende con el crecimiento económico y privado en la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín, y a quién beneficia. Esto teniendo en cuenta que en un Estado social de derecho el mercado debe subordinarse a lo público, y los intereses particulares a los colectivos y a las necesidades básicas de la población, y no al contrario.

Desde el punto de vista del crecimiento económico, la estrategia parece no ofrecer lugar a dudas, pero desde el de la bioética, deben examinarse las implicaciones que para la equidad y la justicia social tiene cualquier estrategia que comprometa recursos públicos. En este caso, tales recursos se orientan a una oferta de servicios especializados para la población extranjera, mientras que los servicios de salud para la población local muestran problemas de acceso y calidad.

Desde el marco político, la salud es un bien público, un derecho fundamental y social, además de un servicio público de carácter esencial y una necesidad básica. Con fundamento en lo anterior, es pertinente investigar si la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín contribuye a la equidad, y si además de la justificación técnica y mercantil tiene justificación política y ética. Hay que cuestionar cuáles han sido los significados a la luz de la justicia social –que considera elementos más allá del desarrollo económico– para evaluar esta estrategia como política de ciudad y no subordinar lo público a los intereses particulares. Pues la justicia social toca, como lo establece Fraser (2008), una dimensión política, en el sentido de que los asuntos de distribución y reconocimiento se debaten en lo político (p. 41).

La pregunta que se abordó en esta investigación fue: ¿Cuáles son los significados de lo público y de la justicia social que emergen de la constitución de un clúster de salud (servicios médicos y odontológicos) como alianza público-privada en la ciudad de Medellín? El trabajo consta de tres capítulos orientados a dar respuesta a la pregunta desarrollando el objetivo general: comprender los significados de lo público y de la justicia social en la constitución y el desarrollo de un clúster de salud como estrategia de alianza público-privada en la ciudad de Medellín.

Los dos primeros capítulos están estructurados esquemáticamente así: una introducción a las temáticas que abordan, la presentación de los hallazgos y la discusión sobre estos. El primer capítulo desarrolla el objetivo específico de caracterizar la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín presentando sus antecedentes, su estado actual desde la perspectiva de los actores, los valores que la orientan, su financiación y la percepción sobre la necesidad de un comité de ética. Estos hallazgos son discutidos a la luz de la conceptualización de salud que subyace la estrategia, haciendo énfasis en el contexto local de la ciudad.

El segundo capítulo toma los elementos fundamentales de los resultados para reflexionar en torno al Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín desde una perspectiva de justicia social, considerando los criterios distributivos como estrategia que obedece a una política pública y que hace énfasis en la innovación tecnológica. Esta reflexión responde a otro de los objetivos específicos: analizar la configuración y el desarrollo del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín desde una perspectiva ético-política de justicia social.

En el tercer capítulo se discuten los resultados a la luz de la categoría biopolítica , para caracterizar el contexto neoliberal y sus implicaciones en la salud. Esta reflexión responde a otro de los objetivos específicos: analizar la configuración y el desarrollo del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín en el escenario del modelo económico neoliberal. La bioética emerge como campo que no puede desconocer ese contexto biopolítico, donde surgen dilemas éticos en torno a la vida y la salud desde lo económico y lo político, y que apela por una política justa que estime la salud como derecho humano para ofrecer mejores condiciones de vida a las personas.

La investigación consideró varias perspectivas como marco teórico para analizar la política de clúster en la salud, particularmente el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín: el modelo neoliberal en salud; el contexto político de la salud en Colombia como derecho humano, servicio público y necesidad básica; la justicia social, en el contexto político de un Estado social de derecho, tomando como referente los enfoques de las libertades (Amartya Sen) y las capacidades (Martha Nussbaum); la ciudad como espacio, y los conceptos de lo público y lo privado.

Como lo establece Ahumada (2002), el modelo neoliberal de mercado en los países latinoamericanos se asienta en los presupuestos ideológicos desarrollados principalmente por las escuelas de Chicago y Austria, que proponen como políticas fundamentales la desregulación de la actividad económica, la privatización de las compañías estatales, el recorte del gasto social y la liberación de precios con el control de salarios (p. 38).

El modelo se soporta en dos principios esenciales: el papel positivo de la desigualdad y la exclusión individual (Ahumada, 1996, pp. 114-174). Al privilegiar la libertad individual sobre la justicia social, el primer principio afirma la desigualdad como un hecho natural y reconoce el papel positivo que ha desempeñado y sigue desempeñando en lo económico y lo social (p. 117).

Con respecto al segundo principio, el credo neoliberal establece que no existen la expropiación de los medios de producción, la explotación ni la opresión social, y que quienes se encuentran excluidos lo deben a su ineptitud en los procesos productivos. Así, pues, la exclusión es consecuencia del ejercicio de la libertad individual, no de la organización social (p. 121).

En este contexto, las políticas económicas deben encaminarse a eliminar toda obstrucción a la libertad económica para potenciar la eficiencia del mercado. Así lo proponen los esposos Friedman (citados en Ahumada, 1996, p. 121), quienes consideran que el Gobierno solamente debe determinar las reglas de juego y actuar como un árbitro que interprete y aplique esas reglas, cuya única finalidad es garantizar la protección de los individuos y de su propiedad, dejándoles en plena libertad para resolver sus proyectos privados.

Desde finales de la década de los ochenta y en la década de los noventa del siglo pasado, los países en desarrollo llevaron a cabo procesos de reforma del Estado enmarcados en el Consenso de Washington y en el modelo neoliberal, que contemplan la reducción del rol del Estado en la provisión de servicios públicos, la descentralización, la privatización y la introducción de prácticas gerenciales privadas en el sector público, incluyendo el sector salud (Birdsall y De la Torre, 2001). La aplicación de este modelo implica la reducción de la función social del Estado y de sus políticas redistributivas: según los ideólogos neoliberales, las penurias de los sectores más necesitados se mitigarán por medio de la capacidad del mercado para generar riqueza y elevar así el nivel de vida de todos (Von Misses, citado en Ahumada, 1996, p. 121). La consecuencia de esta posición para la salud es que no hay justificación moral para considerarla como derecho humano y deber del Estado (Hernández-Álvarez, 2008, pp. 75-76).