Ideengeschichte der Psychotherapieverfahren

Mit der 1967 beschlossenen Einführung der »Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie« (TP) als Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen ist Deutschland einen eigenen Weg gegangen, in erster Linie, um dem steigenden Behandlungsbedarf zu begegnen und dann auch die kassenrechtliche Einbindung von psychotherapeutisch tätiger Ärzte, die nicht die Anforderungen einer »klassischen großen« psychoanalytischen Ausbildung erfüllten, zu ermöglichen. Bis heute (vgl. Diekmann et al., 2018) wird in den Psychotherapierichtlinien zwischen TP und Analytischer Psychotherapie als den zwei psychoanalytisch begründeten sozialrechtlich anerkannten Verfahren unterschieden. Die Bezeichnung »Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie« ist im internationalen Sprachgebrauch aber gänzlich ungebräuchlich. Um international, vor allem in Forschungskontexten, anschlussfähig zu sein, löst der Begriff »Psychodynamische Psychotherapie« zumindest den der Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie inzwischen ab und bezeichnet zahlreiche Varianten dieses Verfahrens wie die Dynamische Psychotherapie (Dührssen, 1988) oder auch die Katathym imaginative Psychotherapie (KiP; Wilke, 2000). Dem Trend, dass sich international die Bezeichnung »psychodynamic psychotherapy« mehr und mehr durchsetzte, folgte 2004 auch der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (2004; 2005, S. A 73) mit seiner Definition:

»Die Psychodynamische Psychotherapie gründet auf der Psychoanalyse und ihren Weiterentwicklungen. Die Behandlungsprinzipien der Psychodynamischen Psychotherapie bestehen in der Bearbeitung lebensgeschichtlich begründeter unbewusster Konflikte und krankheitswertiger psychischer Störungen in einer therapeutischen Beziehung unter Berücksichtigung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Dabei wird je nach Verfahren stärker im Hier und Jetzt oder im Dort und Damals gearbeitet, die Stundeninhalte sind je nach Verfahren strukturierter (Technik: Fokussierung) oder unstrukturierter (Technik: freie Assoziation) und der Therapeut greift jeweils auf eine starke aktive oder eher zurückhaltende Interventionstechnik zurück.«

Während Tiefenpsychologisch fundiert ausgerichtete Psychotherapeuten sich überwiegend gut mit der Benennung »psychodynamisch« identifizieren können, besteht bei Psychoanalytikern noch eine Tendenz, sich abzugrenzen und entsprechend der Richtliniendefinition die Psychoanalytische Therapie als eigenständiges Verfahren zu bewahren und nicht unter die PDV zu subsummieren (vgl. Boll-Klatt & Kohrs, 2018a).

Tab. 2.1: Meilensteine der Entwicklung psychodynamischer Therapieverfahren in Deutschland

JahrHistorische Entwicklung

Auch international gibt es einen Diskurs zur Unterscheidung von »psychodynamic« und »psychoanalytic psychotherapy« (vgl. z. B. Safran, 2017, S. 17ff), allerdings weisen Ermann und Körner (2016, S. 234) darauf hin, dass der Begriff »psychodynamisch« den älteren Begriff »psychoanalytisch« zunehmend verdrängt, sobald »Phänomene unter der Perspektive des Unbewussten betrachtet werden«.

Wie noch zu zeigen sein wird, ist dieses Ringen um Begrifflichkeiten, das ja immer intensive macht- und berufspolitische Implikationen beinhaltet, kein neues und schon gar kein exklusiv deutsches Phänomen, sondern ist verknüpft mit einer nahezu 100-jährigen Geschichte kontroverser Diskussionen und heftiger Auseinandersetzungen innerhalb der psychoanalytischen und psychotherapeutischen Gemeinschaft.

Der spektakuläre Aufstieg Sigmund Freuds und der Psychoanalyse am Beginn des 20. Jahrhunderts steht in enger Verbindung mit der Erforschung der bis dato letztlich ungeklärten Ätiopathogenese psychiatrischer Erkrankungen bzw. der sog. Geisteskrankheiten. Ganz im Geiste des 19. Jahrhunderts, das durch die naturwissenschaftlich-technische Revolution geprägt war, bezog man sich in den Erklärungsmodellen und Klassifikationsschemata für Geisteskrankheiten auf naturwissenschaftlich-somatogenetische Ursachen, wie dies im 4. Jahrhundert v. Chr. bereits Hippokrates getan hatte. Die das 19. Jahrhundert überwiegend prägende materialistische Weltanschauung ging einher mit einer ausgeprägten Leugnung der Existenz dessen, was nicht mit physikalisch-chemischen Methoden nachweisbar war. Psychische Beeinträchtigungen wurden fast ausschließlich als Gehirnkrankheiten betrachtet, die Psychiatrie war im Wesentlichen eine Neurologie (Kriz, 2001). Abbildung 2.1 gibt einen Überblick über einige von Freuds geistigen Wegbereitern aus Medizin, Philosophie und Dichtung ( Abb. 2.1).

Der Arzt Franz Anton Mesmer (1734–1815) wird häufig als Vorreiter der Hypnotherapie angesehen. Ihm wurde die Einleitung einer »psychologischen Gegenbewegung« zugeschrieben; seine Erfolge in der Behandlung der Hysterie beruhten nach heutigem Wissensstand auf suggestiven und hypnotischen Einwirkungen. Mesmer betrachtete die Hysterie jedoch als rein physische Störung und führte seine Heilerfolge im streng naturwissenschaftlichen Sinne auf die Beeinflussung eines magnetischen Fluidums durch Chemikalien und Metallstäbe zurück. Die These, dass Mesmer und sein Magnetismus Vorläufer der psychoanalytischen Psychosomatik seien, ist somit nicht haltbar (Schott, 2001), allerdings entsprach seine naturwissenschaftliche Sicht durchaus auch Freuds Bestrebungen.

Freud, selbst Arzt, der in den 1880er Jahren im hirnanatomischen Labor Theodor Meynerts arbeitete und 1885 im Fach Neuropathologie habilitierte, strebte Zeit seines Lebens danach, eine Anerkennung als Naturwissenschaftler zu erlangen. Bis zuletzt hoffte er, seine Theorie könnte letztendlich

Abb. 2.1: Freuds geistige Wegbereiter (mod. nach Kriz, 2014, S. 30)

auf »physiologische und biochemische Erkenntnisse« zurückgeführt werden. Es wäre wahrscheinlich sehr in Freuds Sinne zu sehen, dass die Psychoanalyse mit Bezug zu neueren neurowissenschaftlichen Befunden mehr und mehr in beiden erkenntnistheoretischen Welten anzusiedeln ist und sich zwischen einer biologisch begründeten Naturwissenschaft und einem hermeneutischen Verfahren zum Verständnis des Unbewussten und seiner Konflikte bewegt (Bohleber, 2018).

Buchholz und Gödde (2005) beschreiben umfassend, wie weit die Beschäftigung mit den Abgründen des Unbewussten in der menschlichen Geistesgeschichte zurückreicht. Freud hat in seinem Versuch, den kollektiven, geradezu kulturstiftenden Charakter spezifischer Konflikte – ja Kriegsschauplätze – zu illustrieren, immer wieder Bezug auf griechische Tragödien genommen. So kann man Narziss und Ödipus wie Wiedergängern in jedem seelischen Entwicklungsgang begegnen.

Sowohl das Altertum, das Mittelalter, wie auch die frühen Philosophen der Neuzeit kannten die Auseinandersetzung mit den »Geheimkammern der Seele« und die »gefährlichen Unterströmungen der animalischen Natur des Menschen« (Altmeyer, 2016, S. 105). Ein schönes Beispiel aus der Kunst an der Schwelle zur frühen Neuzeit ist das Werk Hieronymus Boschs, der in seinen Schreckensvisionen lustvoll beunruhigend – und psychoanalytischen Wimmelbildern gleich – eine von zahllosen Dämonen bevölkerte Unterwelt zeigt, die unsere Leidenschaften, Begierden, unaussprechlich Böses und Lust an tiefster Destruktivität verkörpern wie Traumbilder. Eine Zäsur entsteht im 17. Jahrhundert mit Descartes und dem Beginn der Bewusstseinsphilosophie, die in der bis heute wirkenden Perspektive der Aufklärung potenziell alles verstehen, erklären und beeinflussen will. Buchholz und Gödde (2005) weisen darauf hin, dass hier Vernunft oft genug mit maximaler Planbarkeit verwechselt wird (aber: »Vernunft kommt immer zu spät«!, S. 32). Abgesehen von der Hybris und dem Scheitern entsprechender Ansprüche einer Bewusstseinsphilosophie, sich der Welt zu bemächtigen, verarmt sie diese auch um den Gehalt einer inneren Welt, die sich nicht auf rationalen Kontext reduzieren lässt (wie dies in der Romantik als Gegenbewegung vertreten wird). Aber auch schon in Zeiten der Aufklärung gab es Ärzte – insbesondere ausgehend von Berlin, Halle und Leipzig – die eine »Seelenmedizin« propagierten und damit nicht dem Descartes’schen Leib-Seele-Dualismus folgten ( Abb. 2.1). Fächerübergreifend Medizin und Philosophie integrierend, verschrieben sie sich einer antimechanistischen Medizin als einer »Erfahrungswissenschaft vom ganzen Menschen«. Ernst Georg Stahl war der erste, der »die Erlösung der Medizin aus den Fesseln einer auf den Materialismus reduzierten Wissenschaft« auf den Weg brachte. Johann Christian Bolten wurde nicht müde, sowohl für ein breites Spektrum körperlicher als auch seelischer Krankheiten eine »psychologische Cur« zu fordern (Haag, 2017).