Ideengeschichte der Psychotherapieverfahren

Basale Motivation aller Weiterentwicklungen psychoanalytischer Theorie war zumeist die Auseinandersetzung mit den Problemen und Erkenntnissen der Behandlung. Schon Freud selbst hat wie o. g. auf diesem Wege seine gesamte Metatheorie immer wieder überarbeitet und geradezu umgestürzt und das sollte sich bis heute zahlreich wiederholen. Freud hatte auf diesem Wege die zentrale Bedeutung unbewusster Übertragungen und Widerstände erkannt, die er zunächst als Hindernis auf dem Wege der Erinnerung und Bewusstwerdung ansah, aber dann zum wichtigsten Werkzeug seiner Technik machte.

Der in der Folge Freuds wohl wichtigste Fortschritt (in Anlehnung an die »Geschichtsschreibung« in der Verhaltenstherapie: gewissermaßen die »zweite Welle in der Psychoanalyse«) liegt vermutlich in der Konzeption der Objektbeziehungstheorie, die in der Behandlungsdynamik die Zwei-Personen-Situation betont, in welcher der Therapeut nicht mehr wie bei Freud möglichst »leerer Spiegel« ist oder auch nur sein kann. Er ist im Gegenteil immer schon im Zuge seiner Gegenübertragung in die Dynamik des Patienten – wie auch seine eigene! – involviert ( Kap. 16). Allerdings sieht die moderne Objektbeziehungstheorie darin heute eben nicht mehr in erster Linie eine Störung der therapeutischen Beziehung, sondern vielmehr eine der Übertragung ebenbürtige Quelle diagnostischer Information und methodischer Potentiale. Aufbauend auf der Objektsbeziehungstheorie und neueren Befunden der Entwicklungspsychologie könnte man in der Entwicklung der »relationalen Psychoanalyse« (verbunden mit Autoren wie Mitchell, Atwood, Stolorow) von einer »dritten Welle« (oder Wende) sprechen. Diese Richtung postuliert, dass Erleben im wechselseitigen Austausch von Subjektivitäten (von Patient und Analytiker) entsteht und nur im gemeinsamen Kontext mittels Empathie und Introspektion verstanden werden kann. Mit dieser Konzeption näherte sich die Theorie etwa dem Konzept der komplementären Beziehungsgestaltung aus der Plananalyse bzw. der lösungsorientierten Psychotherapie an (vgl. Caspar, 1996; Grawe & Caspar, 1984).

Diversifizierungen der Psychoanalyse beeinflussten natürlich auch das behandlungstechnische Vorgehen. Am Anfang stand die Behandlung der Hysterie mit der »tendenzlosen Psychoanalyse« (Rüger & Reimer, 2012), die strengen Regeln unterworfen war: Liegen auf der Couch, freie Assoziation und Beschäftigung mit Träumen auf Seiten des Patienten und Abstinenz, Neutralität und Anonymität auf Seiten des Therapeuten. Zwischen 1911 und 1919 veröffentlichte Freud die sog. Technischen Schriften, in denen er Vorschriften zur Behandlungstechnik festlegte, um sich von einer missbräuchlichen Anwendung der Psychoanalyse abzugrenzen. Aber bereits 1918 veränderte er seine Haltung und revidierte die sehr strikten Regeln. Die heutige Entwicklung einer zunehmenden Störungsorientierung in den Psychodynamischen Therapieverfahren vorwegnehmend räumte Freud ein, dass »… die verschiedenen Krankheitsformen nicht durch die nämliche Technik erledigt werden können« (ebd. S. 191). So hielt er es z. B. für nötig, bei »haltlosen und existenzunfähigen Patienten«, die wir heute als strukturell gestört bezeichnen würden, die psychoanalytische Behandlung durch erzieherische Interventionen zu ergänzen (ebd., S. 190) und nimmt damit viele therapierelevante Ableitungen der späteren Ich-Psychologie von Hartmann, Kris und Löwenstein (Hartmann, 1964) vorweg. Auch im Hinblick auf das Vermeidungsverhalten bei Patienten mit Phobien empfahl er ein nicht-orthodoxes Vorgehen, das sehr an heutige verhaltenstherapeutische Methodik erinnert. Rüger & Reimer (2012) beschrieben die historische Entwicklung von der Standardtechnik der Psychoanalyse, der »normativen Idealtechnik« (Eissler, 1953) hin zu den sog. abgewandelten Verfahren und dass Freud hinsichtlich seiner eigenen Methode durchaus ambivalent war (Als Forscher propagierte er die tendenzlose Psychoanalyse mit einem sehr strikten Reglement, als Therapeut war er alles andere als tendenzlos, wie viele Berichte seiner Patienten und Analysanden erkennen lassen, Cremerius, 1993). Ferenczi und Rank, neben Jones Mit-Herausgeber der Internationalen Zeitschrift für Psychoanalyse, veröffentlichten 1924 ein Buch, in dem sie die starke Intellektualisierung und den aus ihrer Sicht wirkungslosen »Deutungsfanatismus« kritisierten, und initiierten damit eine nahezu krisenhafte Zuspitzung der Technikdebatte. Sandor Ferenczi (1873–1933), Schüler und lange Zeit engster Vertrauter Freuds, hatte schon vor dieser Publikation eine konflikthafte Beziehung mit Freud, insbesondere weil er seine Patienten, denen er das Ich stärken wollte, bemutterte und wie Kleinkinder hätschelte.

Ein weiterer Ausgangspunkt für Kontroversen und konfliktträchtige Weiterentwicklungen waren zunehmende Erfahrungen mit der Kinderanalyse sowie Untersuchungen konkreter Beziehungsprozesse zwischen Kindern und Müttern. Dies führte zu den Controversial Discussions zwischen Anna Freud und Melanie Klein, die im englischen Exil ihren Höhepunkt erreichte und zur Bildung dreier psychoanalytischer Richtungen in England führte, den Kleinianern, den Freudianern und den Independents. Die Kleinianische Sicht betont – und folgt darin eher dem frühen Freud – die Bedeutung triebbedingter früher Phantasien für die Entwicklung machtvoller Objektrepräsentanzen, die in einem komplexen Prozess der Projektion und Introjektion dann die realen späteren Beziehungen dominieren. Dagegen bestehen andere Objektbeziehungstheorien, die z. B. an der Säuglingsbeobachtung orientiert sind, auf der Bedeutung konkreter Beziehungen und Handlungen zwischen Mutter und Kind für die Ausgestaltung der inneren Welt der Objekte. Die Schule Anna Freuds ging in der amerikanischen Ich-Psychologie auf, die zunächst vor allem auf die Frage der Ich-Stärke ausgerichtet war. Entwicklungs- wie Therapieziel war die Stärkung und Reifung der Abwehrleistung des Ichs in der Bewältigung triebhafter Bedürfnisse und Realitätsansprüche.

Etwa ab 1950 gewann die Behandlung der Psychosen (durch Karl Menninger und Frieda Fromm-Reichmann) sowie der psychosomatischen Erkrankungen zunehmende Bedeutung mit weiteren Abwandlungen und Modifikationen der psychoanalytischen Methode (Wichtig für die Entwicklung der psychoanalytischen Psychosomatik in den USA war u. a. Franz Alexander, in Deutschland Alexander Mitscherlich oder Werner Schwidder). Das Buch von Alexander und French (Psychoanalytic therapy 1946) markiert einen weiteren Meilenstein in der Technikdebatte: Die Autoren propagierten, dass jeder Behandlung, ob orthodox oder abgewandelt, die gleichen psychodynamischen Prinzipien zugrunde lägen. Mit den Arbeiten von Paula Heimann (1950; 1964) und Heinrich Racker (1959) avancierte die Gegenübertragung zu einem unverzichtbaren Bestandteil analytischer Behandlungen ( Kap. 16). 1953 kam es dann in den USA zu einer mehr oder weniger strikten konzeptuellen Unterscheidung zwischen den analytischen Standard- und den abgewandelten Verfahren, zunächst als »dynamic psychiatry« (Bibring, 1954) später als »psychodynamic psychotherapy« (Strupp, 1996) bezeichnet.

Es ist eindrucksvoll, in diesem kurzen Abriss über die Entwicklung der Psychoanalyse in den letzten 100 Jahren vieles aus den heutigen Diskussionen und Kontroversen wiederzuerkennen. So stellt sich durchaus weiterhin die Frage, ob die viel zitierte Metapher des Goldes der Psychoanalyse 3 (Freud, 1919) durch eine Beimischung von welchem Kupfer auch immer in ihrem Wert geschmälert wird, oder ob das zusätzliche Kupfer erst eine handwerkliche Verwendung des Goldes ermöglicht (Rüger & Reimer, 2012).