Ideengeschichte der Psychotherapieverfahren

In der Philosophie des 18. und 19. Jahrhunderts gab es andere, nicht dem Zeitgeist entsprechende naturwissenschaftlich-technisch Strömungen, in denen die Bedeutung unbewusster Gefühle und Intentionen ausdrücklich betont wurde (z. B. Kierkegaard und Nietzsche).Verblüffende Parallelen zu Freud finden sich im Denken Arthur Schopenhauers und bei Clemens von Brentano (vgl. Schöpf, 2014). So gilt der »Wahnsinn« bei Schopenhauer (1788–1860) als eine Störung der bewussten Rückerinnerung aufgrund traumatischer Vorfälle in der Biographie der Betroffenen. Brentano (1778–1842), der sich mit der Intentionalität des Bewusstseins auseinandersetzte und von Bewusstseinsakten spricht, grenzt sich von bloßer Vigilanz deutlich ab, Bewusstsein sei immer Bewusstsein von etwas (vgl. Storck, 2018). Auch wenn Brentano die Annahme einer unbewussten Seelentätigkeit ablehnte, hatte seine Philosophie doch deutlichen Anreiz für Freud, der lange Zeit unterschätzt wurde (Gödde, 2009). Generell verfügte Freud eher über eine ambivalente Haltung gegenüber der Philosophie (und der Psychologie s. u.), was letztendlich dann auch mit zu den Verwerfungen mit Carl Gustav Jung führte.

Nicht nur in der Philosophie, auch in der Dichtung, etwa bei Goethe, Schiller und Dostojewski, spielt das Unbewusste lange vor Freud eine Rolle, und es ist durchaus interessant zu sehen, wie viel in den Werken dieser Dichter schon enthalten ist. So entwirft z. B. Dostojewski (1864) eine Klassifikation von Be- bzw. Unbewusstheit, die nahezu exakt dem topischen Modell Freuds entspricht. Als Zeitgenosse Freuds wird Arthur Schnitzler heute als kongenialer Arzt und Schriftsteller angesehen, der wie Freud Tabus um Sexualität und Tod in seinen Werken brach. Freud hat also keineswegs das Unbewusste »entdeckt«, aber er hat diese Dimension überhaupt erst für den Bereich der menschlichen Psyche definiert:

»Das Unbewußte ist das eigentlich reale Psychische, uns nach seiner inneren Natur so unbekannt wie das Reale der Außenwelt, und uns durch die Daten des Bewußtseins ebenso unvollständig gegeben wie die Außenwelt durch die Angaben unserer Sinnesorgane« (1900a, S. 617f.).

Hier liegt vermutlich das Herzland der Psychoanalyse: zwischen dem Versuch, auch bedrohlich triebhafte, destruktive und verstörend sexuelle Bereiche des Seelenlebens zu erkunden, zu kartographieren, sie in Funktion wie Dysfunktion zu begreifen, und dem Wissen um die Unauslotbarkeit des Unbewussten an der Grenze zwischen Leib und Seele. Die Ausführungen lassen erkennen, dass die Psychoanalyse von Beginn an sehr viel mehr war als eine neue Behandlungsform spezifischer seelischer Störungen: sie hat auch die Kultur und das Menschenbild des 20. Jahrhunderts immens beeinflusst.

Auch wenn sich weit mehr als 100 Jahre später eine geradezu explosionsartige Entwicklung psychoanalytischer Theorien und psychodynamischer Therapiekonzepte konstatieren lässt, macht deren Gemeinsamkeit vermutlich immer noch die Konzeption des Unbewussten aus, dem »Zentralmassiv der Psychoanalyse« (Buchholz & Gödde, 2005) als das Spezifikum der Psychodynamischen Psychotherapie.

1885 reiste Freud nach Paris, um dort bei Charcot Hirnanatomie zu lernen. Dieser – und sein Schüler Pierre Janet (1859–1947) – beschäftigte sich zu der Zeit intensiv mit der Hysterie. Freud lernte im Zuge seines Studienaufenthaltes bei Charcot 1885/86 die hypnotische Diagnostik und Therapie hysterischer Patientinnen kennen. Charcot verstand die heftigen hysterischen Konversionssymptome seiner Patientinnen – Lähmungen, Konvulsionen, Dissoziationen – bereits als Ausdruck einer durch ein (sexuelles) Trauma bedingten Neurose. Er begriff sie als funktionale Störung, allerdings nicht im heutigen Sinne als psychisch, sondern als erblich und organisch mitbedingt. Entscheidend für Freuds Faszination war wohl die eindrucksvolle Demonstration der Beeinflussbarkeit der hysterischen Pathologie durch die hypnotische Technik, die Charcot meisterlich beherrschte und mit deren Hilfe er hysterische Symptome evozieren und wieder zum Verschwinden bringen konnte 1 .

Dadurch konnten die hysterischen Patientinnen nicht nur von Psychotikerinnen und Epileptikerinnen unterschieden, sondern auch vom Verdacht der Simulation entlastet werden. Während der große hysterische Anfall (arc de cercle) um die Jahrhundertwende häufig vorkam, ist dieses Symptombild heute nahezu verschwunden. So lässt sich am Beispiel der Hysterie zeigen, wie stark psychische Störungen gesellschaftlichen Einflüssen und dem Zeitgeist unterliegen (Shorter, 1994). Freud lehnte die Technik der Hypnose bald als »barbarische Technik ab«, die ohnehin nur für eine begrenzte Zahl von Kranken zu nutzen sei. Entscheidend wurde, dass Freud sich in der Entwicklung seiner eigenen Konzeption sehr früh gegen jede suggestive Intervention aussprach, zumal er bald auch die eigentliche Dynamik dahinter verstand, die als Übertragung zu einem Fundament seiner Behandlungstheorie werden sollte.

Gemeinsam mit Joseph Breuer entwickelte Freud eine Behandlungstechnik für seine hysterischen Patientinnen – die Redekur – die diese in freier Assoziation sprechen ließ und auf eine kathartische Abfuhr aufgestauter Affekte abzielte, deren Genese überwiegend in früh erfahrenen sexuellen Traumatisierungen zu finden war (Freud, 1895d). Diese später als Verführungstheorie (eigentlich ging es um schwerste Traumatisierungen!) bekannt gewordene Traumatheorie enthielt bereits in nuce zahlreiche Grundbausteine der psychoanalytischen Metapsychologie und Behandlungstechnik : Die Verdrängung diente der Abwehr »unverträglicher Vorstellungen« sexueller und/oder aggressiver Natur, die nun zwar das Bewusstsein nicht mehr bedrängten, allerdings eine pathogene Wirksamkeit entwickelten und sich durch rätselhafte somatische und dissoziative Symptome äußerten (Freud, 1894a; Kap. 11). Diese erklärte Freud mit der fehlenden Abfuhr der an die traumatische Erinnerung gebundenen Affekte (Trauer, Wut, Angst, Scham usw.), die daraufhin auf dem Wege der Konversion in somatische Innervationen umgewandelt würden. Die Behandlung zielte nun darauf ab, dem Patienten – der diesem Prozess einen erheblichen Widerstand ( Kap. 12) entgegensetzte – ein adäquates Abreagieren eben dieser Affekte zu ermöglichen, was nur auf dem Wege einer vollen Erinnerung, also eines erneuten (auch affektiven) Durchlebens der entsprechenden Erfahrungen möglich war und zu einer Auflösung der Symptomatik führte. Hier wurde sicher der Ausgangspunkt einer umwälzenden Konzeption zum symbolischen Verständnis psychosomatischer Prozesse und ihrer Therapie gelegt. Insbesondere die Vermutung, dass die hysterische Pathogenese in vielen Fällen auf eine frühe Erinnerungsspur aus vorsprachlicher Zeit zurück ginge, die niemals bewusst werden könne und erst später traumatisch reaktiviert würde, erweist sich im Lichte moderner Trauma- und Gedächtnisforschung als verblüffend präzise (Boll-Klatt & Kohrs, 2018b). Es verweist auf eine »Zweizügigkeit des Unbewussten«, die in der modernen Psychosomatik wie auch der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen von großer Bedeutung ist.

Freud selbst löste sich um 1897 jedoch von dieser Konzeption und erkannte, dass der konkreten historischen Realität geschilderter Erfahrungen nicht in vollem Umfang geglaubt werden konnte. So kam er der machtvollen Dynamik unbewusster Phantasien auf die Spur und stellte letztlich fest, dass es »im Unbewussten ein Realitätszeichen nicht gibt, so dass man die Wahrheit und die mit Affekt besetzte Fiktion nicht unterscheiden kann« (Freud, 1985c, S. 283f.). Erst mit diesem Paradigmenwechsel lässt sich im eigentlichen Sinne von der Entwicklung der Psychoanalyse sprechen. Freud entwickelte in der Beschäftigung mit der Welt der sexuellen Phantasien, im Zuge seiner Selbstanalyse und der Arbeit mit Träumen eine Metapsychologie, die sein Modell eines psychischen Apparates erklären und illustrieren sollte. Im Zentrum steht die lebenslange intrapsychische Konfliktdynamik zwischen den triebhaften Impulsen des Unbewussten, die durch vielfältige Abwehrstrategien verdrängt, kompensiert, verschoben oder sublimiert werden müssen. Der geschilderte Paradigmenwechsel Freuds wird bis heute kontrovers diskutiert. Zentral ist der Vorwurf, Freud habe die große Zahl frühkindlicher und insbesondere intrafamiliärer sexueller Traumatisierungen in ihrer Bedeutung seitdem verleugnet. Er erkannte zwar den konkreten Traumata keine ausreichende ätiologische Signifikanz für die Hysterie und andere Neurosen mehr zu – »an ihrem Wahrheitswert zweifelte er jedoch nicht« (van Haute & Westerink, 2016). In der Weiterentwicklung seiner Metapsychologie legte Freud ein topisches Modell (die erste Topik) vor, das die geschilderte Psychodynamik der intrapsychischen Konflikte veranschaulicht und noch deutlich von den Erfahrungen der Hysteriebehandlung bestimmt ist. Hier gliedert er das psychische Geschehen noch primär nach dem Kriterium des Bewusstseins, »d. h. des Ausschlusses aus dem Bewusstsein oder des Zugangs zum Bewusstsein« (Gödde, 2014). Die »Kampflinie« verläuft hier entlang einer doppelten Zensur, zwischen dem Bewussten und dem Vorbewussten (System bw/vbw) sowie gegenüber dem Unbewussten (System ubw).