Michael Hülsmann - Antibiotika in der Zahnmedizin

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Eingriffe in der Mundhöhle finden im sauber kontaminierten oder kontaminierten Gebiet statt. Eine bakterielle Belastung der Mundhöhle ist daher der Regelfall. So geht man in der Literatur bei sauber kontaminierten Operationen von einer Wundinfektionsrate von circa 5 % aus 1,2. Im kontaminierten oder sogar infizierten OP-Gebiet, z. B. WSR oder nach Perikoronitis, ist diese noch höher. Ziel der antiinfektiven Prophylaxe, zu der auch die Antibiotikaprophylaxe gehört, ist es, lokale postoperative Infektionen zu verhindern und der Ausbreitung einer Infektion bei Patienten mit reduzierter Allgemeingesundheit vorzubeugen. Da postoperative Wundinfektionen hohe Kosten im Gesundheitssystem verursachen, ist deren Verhinderung für die allgemeine Gesundheit der Bevölkerung und für das Gesundheitssystem insgesamt von hoher Bedeutung.

Neben der Reduktion lokaler Infektionen ist auch die Frage nach systemischen Wirkungen der Prophylaxe von Bedeutung. Bei Vorliegen allgemeiner Risikofaktoren, wie z. B. ein Endokarditisrisiko, soll die Antibiotikaprophylaxe systemische, d. h. wundferne Komplikationen verhindern. Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass eine suffiziente Mundhygiene, eine präoperative Zahnsteinentfernung sowie lokale desinfizierende Maßnahmen mit Chorhexidin-Spülungen die Infektionsraten zusätzlich reduzieren können 3. Mit einer Mundspülung mit Chlorhexidin 0,2 % lässt sich bereits nach 2 Minuten eine Reduktion der oralen Keimzahl um 90 % erreichen 4. Grundsätzlich sollten Antibiotika nur in solchen Fällen prophylaktisch eingesetzt werden, in denen ein Nutzen nachgewiesen ist oder Konsens bezüglich der Art der Anwendung besteht.

Es besteht Einigkeit, dass dem Zeitpunkt der Prophylaxe die wichtigste Bedeutung zukommt. So gilt die nachvollziehbare Forderung, dass das Antibiotikum zum Zeitpunkt des Operationsbeginns einen wirksamen Spiegel im Gewebe erreicht haben muss. Damit muss ein prophylaktisches Antibiotikum bei oraler Gabe mindestens 30 bis 60 Minuten vor dem Schnitt verabreicht werden. In großen Studien in der Allgemeinchirurgie konnte gezeigt werden, dass sich durch die rechtzeitige Gabe des Antibiotikums die Infektionsrate nahezu halbieren lässt 5. Einer der häufigsten Fehler in der Prophylaxe ist die zu späte oder gar postoperative Gabe des Antibiotikums 6.

Die Dosierung des prophylaktischen Antibiotikums muss ausreichend gewählt werden, damit ein entsprechender Gewebespiegel gewährleistet ist. Bei einem Patienten mit 70 kg Körpergewicht wären das 2 g Amoxicillin und bei Vorliegen einer Penicillinallergie 600 mg Clindamycin. Bei schwergewichtigen Patienten kann durchaus eine etwas höhere initiale Dosierung sinnvoll sein 7.

Bezüglich der Dauer der Prophylaxe findet man selbst in der etablierten zahnärztlichen Literatur Vorgehensweisen, die kaum mit der verfügbaren Evidenz in Einklang zu bringen sind. Aus großen Studien wird in unterschiedlichen Disziplinen deutlich, dass die prolongierte Prophylaxe, über die präoperative Einmalgabe hinaus, für die wenigsten Operationen noch einen Effekt hat. So ist z. B. in der Dysgnathiechirurgie der Wert der Gabe am nächsten Tag schon nicht mehr belegt 8. Ähnliches gilt für die Traumatologie. Da Bakteriämien bei oralen Eingriffen in der Regel weniger als 15 Minuten dauern 9, ist für die meisten zahnmedizinischen Anwendungen eine Einmalgabe (Single Shot) ausreichend. Da die postoperative Wundinfektionsrate mit der Zeitdauer der Operation ansteigt, sollte bei längerdauernden enoralen Operationen eine Wiederholungsdosis gegeben werden 10.

In den meisten Fällen werden die Substanzen empfohlen, die auch bei der „systemischen Prophylaxe“ eingesetzt werden 8. Für enorale Eingriffe sind dies bei oraler Applikation Amoxicillin oder bei gesicherten Allergien gegenüber Penicillinen Clindamycin. Im Falle einer intravenösen Applikation wird primär Ampicillin, aber auch Cephalosporine und bei Allergie Clindamycin eingesetzt. Allerdings hat Clindamycin in einer randomisierten klinischen Studie die Bakteriämierate gegenüber Penicillinen mit und ohne ß-Lactamasehemmer im Verhältnis zu einer Kontrollgruppe ohne Prophylaxe nicht reduziert 11.

Die Indikationsfindung hängt maßgeblich von den allgemeinmedizinischen Risikofaktoren des Patienten ab, die in diesem Buch an anderer Stelle beschrieben werden. Die Literatur zeigt, dass es einige Risikosituationen gibt, in denen ein Nutzen der Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen erwiesen ist 12. Indikationen für eine Prophylaxe können sein: Diabetes mellitus, immunsuppressive Therapie, Leberfunktionsstörungen, Bestrahlung. Andererseits weisen Antibiotika neben dem Problem der zunehmenden Allergien insbesondere auf Penicillinderivate typische gastrointestinale Nebenwirkungen auf, sodass gerade bei Patienten mit chronisch entzündlichen Magen-Darm-Erkrankungen die Anwendung kritisch evaluiert werden muss 13,14.