Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

Como cierre de las dos perspectivas se resumen en el siguiente cuadro las principales vertientes que las nutrieron:

Utilitaristas . Con cierta simplificación, la idea central del utilitarismo se resume en el eslogan “el mayor bien para el mayor número de personas”. Según esta concepción, la sociedad debería organizarse para maximizar los beneficios totales de manera que todos los miembros tengan posibilidades de obtener más. La presunción es que hay más para distribuir, sin distinción de los que puedan resultar beneficiados.

Fritz Allhoff (2005) describe el objetivo del llamado Plan Oregon (Estados Unidos) de restringir los servicios provistos por Medicad para poder garantizar el acceso a un número mayor de personas a quienes, para establecer un ranking de prioridades entre los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, una comisión evalúa en función de un índice llamado QUALY (Quality Adjusted Life Years), con la idea de que la expectativa de vida luego del tratamiento en cuestión debe ser sopesada en función de la calidad de vida que el paciente experimentará. Este modelo es expresión, en el campo de la salud, de las concepciones utilitaristas de la justicia en la distribución de recursos.

Libertarios. Tristram Engelhardt (1996) sostiene que no existe ningún derecho moral a recibir asistencia sanitaria, ni siquiera un “mínimo decoroso”. Que la imposición de un sistema sanitario de un solo nivel y global es moralmente injustificable es un acto coercitivo que no reconoce la diversidad de visiones morales en relación con la provisión o el acceso a la asistencia sanitaria, ni los límites del Estado, ni la autoridad que el individuo posee sobre sí mismo y su propiedad. Sostiene que la desigualdad social y en el nivel de salud es inevitable y no es responsabilidad de nadie, sino consecuencia de un conjunto de complejas interacciones entre fuerzas naturales (“lotería natural”) y de decisiones libres que cada individuo toma en un marco de relaciones sociales que determinan la distribución de bienes (“lotería social”). En el caso de que las desventajas de unos sean producidas por la intervención u omisión malévola de otros, el Estado tiene que prevenir y rectificar, a través de la protección policial, la restitución forzosa y los programas caritativos. La sociedad en su conjunto tampoco tiene obligación de corregir tales desigualdades. Sostiene que es necesario diferenciar lo desafortunado de lo injusto y que no se pueden convertir todas las necesidades en derechos, menos a costa de los recursos ajenos. Las necesidades ajenas no invalidan el derecho de propiedad privada.

Igualitarios. Para Norman Daniels (2001), la protección del normal funcionamiento a través de los cuidados de salud forma parte de los “bienes primarios” de John Rawls, los cuales incluyen derechos y libertades, poder y oportunidades, ingresos y riqueza, y las bases sociales para el autorrespeto, siendo que la situación de salud depende poco de la prevención y el tratamiento médico y está determinada por las condiciones sociales que los individuos acumulan en el curso de sus vidas. Cuando son reflejo de las desigualdades sociales, las desigualdades de salud son injustas. Dado que los recursos son limitados y que la atención en salud no es el único bien social relevante, es necesario establecer prioridades justas entre necesidades en disputa y definir cuáles son las necesidades más importantes a ser cubiertas (responsabilidad Razonable, accountability for reasonableness ).

Comunitaristas. Gavin Mooney (1998) propone un enfoque de dos niveles donde existe uno personal anidado en uno comunitario. Uno es el nivel de las necesidades y deseos individuales en relación con la propia salud, mientras que el segundo se preocupa por las bases sobre las cuales esa clase de elecciones deben ser hechas. El segundo nivel es el nivel comunitario, donde el individuo es un individuo ciudadano más que un individuo paciente. Priorizar las “demandas comunitarias” como alternativa al concepto de necesidad se argumenta en que los individuos no son “átomos flotando libremente”, sino miembros activos de una comunidad. Propone como base para el establecimiento de prioridades en salud que los ciudadanos primero establezcan una serie de reglas y principios sobre los cuales los agentes sociales lleven adelante la planificación en salud.

Marxistas. Vicente Navarro (1977) considera que el modelo de control social, en el que pocos poseen y controlan demasiado y en el que muchos controlan muy poco, es la principal causa de nuestros problemas sociales y de salud. En el mundo subdesarrollado ese patrón de posesión determina un modelo de producción y consumo (incluyendo los servicios de salud) a beneficio de esos pocos que concentran la riqueza y el poder. Considera que el modelo flexneriano de la medicina, con sus centros de excelencia para pocos e irrelevantes o dañinos para muchos –dado que refuerzan un conjunto de valores y relaciones de poder que fortalecen esos patrones de producción, consumo y distribución de recursos y de poder que incluyen hasta los profesionales de la salud–, son la primordial causa de la falta de desarrollo sanitario de esas sociedades. Se produce lo que denomina “expropiación de la salud”, a través de la expropiación de la riqueza y las relaciones de poder y dominio que las grandes corporaciones establecen con sus trabajadores, quienes tienen poco control sobre los productos de su trabajo y sobre las condiciones laborales que condicionan su salud. Considera que se debe luchar por una sociedad (con sus modos de producción y consumo) y una medicina diferentes, democráticas, donde la gente contribuya de acuerdo con sus capacidades y reciba de acuerdo con sus necesidades, otorgando a los muchos, y no a los pocos, el control sobre su riqueza, su salud y su propio futuro.

Francisco J. López

Pensar la reducción de las inequidades y los problemas de salud a partir de lo micro aumenta las posibilidades de concretizar lo anterior porque facilita la implicación de los trabajadores de la salud en la solución de los mismos. Es por ello que planteamos la necesidad de generar estudios sobre equidad a nivel de microáreas (municipios, áreas programáticas, barrios), aptos para guiar la toma de decisiones y los procesos de trabajo en el nivel local.

Hugo Spinelli, Marcelo Urquía, María Bargalló y Marcio Alazraqui

En estas páginas quisimos brindar una revisión crítica de las implicancias de las categorías que actualmente se utilizan para repensar el lugar de las desigualdades en la salud de las poblaciones, procurando referir a concepciones implícitas, versiones enfrentadas, corrientes teóricas y epistemológicas que las sostienen, significados tácitos, entre otros aspectos a través de los cuales poder romper con los “pilotos automáticos” de las intervenciones e investigaciones en el estudio de las desigualdades sociales de la salud. Creemos necesario enriquecer las categorías analíticas que actualmente se usan para poder construir modelos pensados para contextos específicos concretos como en los que estamos insertos y así contribuir con la transformación de las condiciones de desigualdad.

Estas conceptualizaciones solo pueden realizarse examinando los escenarios en los que estas desigualdades se producen, los actores, las versiones que quedan fuera, así como los intereses que resultan y las derivaciones concretas que tienen en el entendimiento de la salud y la enfermedad de estas poblaciones. Sin esta claridad conceptual, toda la estrategia de abordaje empírico carece de fundamento. ¿Por qué habría que incorporar a las redes de vecinos del barrio en un proyecto sobre control del cáncer? ¿Es útil “perder” los dos primeros años de una indagación en aspectos relativos a los modos de vida de una comunidad cuando lo que se quiere conocer es algo relativo a la salud? ¿Qué excluir, entonces, cuando desde diversas teorías se produce un “vale todo” en cuanto a factores a incorporar? ¿Qué es lo específico de la salud, cuando se está dando cuenta de otros aspectos?