Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

La OMS (2008) comulga con esta noción de diferencias innecesarias, evitables e injustas, pero advierte que lo que es justo y lo que no lo es varía en función del tiempo y de los lugares, siendo un criterio posible el grado de elección de las personas o grupos sobre el modo de vida que tienen y las condiciones de trabajo en las que están insertos. Este organismo sostiene que las dimensiones de la identidad social y localización que organizan o estructuran diferencias de acceso a las oportunidades de salud incluyen la raza/etnicidad, género, empleo, estatus socioeconómico, discapacidad, estatus migratorio, geografía, etc. Es importante rescatar de estas definiciones los valores sociales que subyacen en ellas, en las que algunas puntualizaciones sobre desigualdades y la meta en la equidad están inscriptas en concepciones éticas de justica social y de derechos humanos. Para profundizar en los marcos teóricos y filosóficos fundamentales que están detrás de la perspectiva de la equidad en salud se sugiere revisar la obra de John Rawls (2012) y Amartya Sen (1992), así como las otras corrientes teóricas que no fueron mencionadas en este capítulo con excepción de las vinculadas al materialismo histórico, que serán profundizadas en el siguiente punto sobre medicina social latinoamericana/salud colectiva. Al final del capítulo se incluye un breve resumen de ellas en un cuadro.

Por último, y para entender mejor las versiones sobre desigualdades del siguiente apartado, el epidemiólogo brasileño Naomar de Almeida Filho (2020: 29) recientemente notaba sobre este tratamiento de las desigualdades en la literatura anglosajona de estas décadas, a partir de los estudios realizados por Julia Lynch sobre este tema, lo siguiente:

En vez de solucionar el problema de la desigualdad en el plano estructural por medio de “remedios políticos” efectivos, se invirtió en procesos de gerenciamiento optimizado, supuestamente simples y eficaces […] lo que permitió mantener en el plano formal un compromiso histórico con la equidad sin desafiar los fundamentos de la política tributaria que financia el Estado.

Morales-Borrero et al . (2013) y Barradas Barata (2009) notan que en América Latina esta discusión sobre las desigualdades sociales en salud viene siendo realizada a la luz de la teoría de las determinaciones sociales del proceso salud-dolencia, siendo la posición en la estructura de clases uno de los principales determinantes del perfil de salud de las poblaciones. En este abordaje el problema deja de ser pobreza absoluta o pobreza relativa y pasa a ser un problema de inclusión y exclusión social. Añade que la versión brasileña de esta teoría da mayor énfasis explicativo a los modos de vida, considerando que en ellos están englobados los aspectos tanto materiales como simbólicos que reflejan las características de producción, distribución y consumo con las que está relacionado cada grupo social a través del modo de vida. López Arellano (2017: 17) entiende que es una perspectiva ampliada de la salud pública y sostiene:

La perspectiva ampliada entiende a la salud/ enfermedad como resultado de modos de vida de los colectivos y extiende su mirada a los procesos sociales productores de enfermedad y muerte, para así proponer intervenciones sociosanitarias y transformaciones estructurales. La medicina social y la salud colectiva latinoamericanas se inscriben en esta perspectiva y avanzan en la salud enfermedad como proceso social, en la historicidad de la biología humana y en la determinación social de la salud y proponen incidir en las condiciones estructurales que producen inequidades sociosanitarias.

Almeida et al . (2003) realizan un estudio bibliométrico con análisis de contenido, tradición de América Latina y el Caribe, revisando los estudios sobre desigualdades sociales de la salud, que existen y que refutan visiones sobre una supuesta escasa producción del tema en la región. Clasifican estos enfoques según prioricen alguno de los siguientes aspectos: 1) pobreza, centrada en el acceso o la exclusión con relación a recursos (entre ellos los sanitarios); 2) estratificación socioeconómica, que considera las desigualdades como resultado de la posición en la escala socioeconómica (educación, ingresos y ocupación como proxy de estatus socioeconómico); 3) desarrollo económico, que considera las perspectivas de las desigualdades en salud como resultado de los procesos macroeconómicos; 4) condiciones de vida, que contempla las desigualdades en salud vinculadas a la reproducción social de los modos de vida; 5) desigualdades histórico-estructurales, o sea, las inequidades en salud como efecto de las relaciones sociales de producción y las estructuras de clases de la sociedad (enfoque marxista), y 6) desigualdades de género y étnicas, es decir, las inequidades en salud interpretadas a partir de las relaciones de género y de las distintas formas de discriminación étnico-cultural como causas o consecuencias de desigualdades sociales, opresión y exclusión. Sin embargo, nota que son pocos los estudios empíricos o epidemiológicos, siendo en general teóricos o doctrinarios (Almeida Filho, 2020).

Charles Briggs (2017) sostiene que antes del interés anglosajón en los determinantes la medicina social latinoamericana/salud colectiva y la epidemiología crítica reconocieron en la desigualdad social el eje que estructura la salud de las poblaciones. Hugo Spinelli et al . (2004: 273) advierten que el concepto de equidad fue pensado en los años 80 en países anglosajones “como efecto compensador de la salida de políticas universalistas de los modelos de Estado benefactor […] situación nada equiparable a la de nuestro país, con indicadores crecientes de exclusión social e indigencia”.

A continuación, iremos reconstruyendo históricamente cómo se fue afianzando este interés en la región de la mano de la medicina social latinoamericana y la salud colectiva (MSL/SC), perspectiva regional que condensa una diversidad de escuelas que desde la década de 1960 3emergen en América Latina con críticas estructurales a la salud pública funcionalista. María Belén Herrero, Jorgelina Loza y Marcela Belardo (2019) señalan que la MSL/SC no es solo una corriente teórico-intelectual sino un movimiento político de carácter regional que a lo largo de sus sesenta años de existencia se ha consolidado en varios países de nuestro continente y que influye en los espacios políticos nacionales y coordina acciones a nivel regional.

Este movimiento de inspiración marxista emerge a fines de los años 60 ante la insatisfacción con la salud pública tradicional funcionalista y las concepciones tecnocráticas de las intervenciones estatales (García, 1972; Granda, 2000, Paim, 1992), recuperando, en parte, la tradición de la medicina social europea del siglo XIX. Alineada con el materialismo histórico –especialmente al inicio– y otras corrientes críticas que toman enfoques estructurales en el abordaje de la salud, tuvo como protagonistas a sanitaristas y epidemiólogos de la región como Juan César García, María Isabel Rodríguez, Asa Cristina Laurell, Miguel Márquez, Saúl Franco Agudelo, Jaime Breilh, Mario Testa, Susana Belmartino, Francisco Rojas Ochoa, Hesio Cordeiro, Mariela Rodríguez, Everardo Duarte Nunes, Sergio Arouca, entre otros y otras.

Desde este movimiento se denuncia explícitamente que las inequidades sociales y sanitarias están en el corazón del capitalismo y en su modelo de concentración de la riqueza y destrucción de la naturaleza. Por eso abogan por otras formas y modelos de desarrollo justos, sustentables, en los que exista una distribución equitativa de la riqueza material, del poder político, del conocimiento que garantice los derechos humanos, civiles, políticos, económicos, sociales, culturales, ambientales, sexuales y reproductivos. El papel de la academia acompañando y fortaleciendo este proceso de cambio es destacado, a través de una ciencia crítica, con capacidades teóricas, competencias técnicas, comprometida con la transformación de las condiciones colectivas de salud, enfermedad y atención (Granda, 2000). Este compromiso con otros modelos de desarrollo los acerca a cuestiones como las de la soberanía y seguridad alimentaria, las reformas agrarias que aseguren el acceso, el uso y la propiedad de la tierra, las reformas urbanas que promuevan una mejor distribución del suelo en las ciudades y la construcción de urges justas y sustentables, el acceso universal a la educación, la democracia participativa, etc. (Breilh, 2010). De este modo, se vuelve central para este movimiento analizar qué sucede con el sistema de producción capitalista: con los mecanismos de acumulación del capital, las formas de redistribución de poder, prestigio, bienes materiales, etc. (Barradas Barata, 2009).